在心血管疾病的防控领域，血脂管理始终占据着极为重要的地位。动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)作为我国城乡居民的主要死因之一，其发病机制与血脂异常密切相关。近年来，随着医学研究的不断深入，血脂管理的理念也从单一关注低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)转变为全面管理血脂相关心血管风险。这一转变不仅基于对血脂异常更全面的认识，更体现了对心血管疾病防控的精准化和个体化要求。
血脂异常与心血管风险
血脂异常是动脉粥样硬化发生和发展的核心因素之一。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为传统的干预靶点，其在心血管疾病中的作用已被广泛认可。然而，近年来的研究表明，即使LDL-C水平达标，仍有60%～80%的心血管事件发生，提示存在显著的心血管剩留风险。这些剩留风险因素包括富含甘油三酯脂蛋白(TRL)、残粒胆固醇(RC)、脂蛋白(a) [Lp(a)]等。这些脂质成分在动脉粥样硬化的发展中同样扮演着重要角色，但往往被忽视。
▌LDL-C：心血管风险的核心指标
LDL-C作为ASCVD防治的首要干预靶点，其管理策略至关重要。LDL-C水平与心血管事件的风险密切相关，每降低1 mmol/L的LDL-C，心血管事件的风险可降低20%～23%。因此，基于心血管危险分层，确定LDL-C的目标值是血脂管理的基础。
▌剩留风险因素
除LDL-C外，其他脂质参数也在心血管风险中扮演重要角色。例如，Lp(a)是一种独立的心血管危险因素，其水平主要由基因决定，几乎不受生活方式或饮食的影响。Lp(a)颗粒具有促动脉粥样硬化、促血栓形成和促炎症反应的作用。研究表明，Lp(a)水平每增加10 mg/dl，心血管事件的风险增加12%。此外，甘油三酯(TG)水平的升高也与心血管风险密切相关，尤其是在糖尿病和代谢综合征患者中。
血脂的多维度干预策略
▌多层次血脂干预
全面管理血脂的核心在于多层次干预。除了将LDL-C作为首要干预靶点外，还需关注其他脂质参数，如残余LDL-C、极低密度脂蛋白(VLDL)、TRL、RC以及Lp(a)等。这些指标的异常同样会增加心血管事件的风险，而通过药物与非药物手段的协同调控，可以全方位降低脂质介导的心血管风险。
例如，对于LDL-C已达标但仍有心血管事件发生的患者，进一步降低LDL-C水平可能带来额外获益。IMPROVE-IT研究显示，将LDL-C降至1.4 mmol/L可进一步降低主要不良心血管事件(MACE)风险6.4%。而FOURIER研究中，使用PCSK9抑制剂将LDL-C降至0.78 mmol/L，可使MACE风险降低15%。这些研究结果表明，更低的LDL-C水平能够有效减少心血管剩留风险。
▌综合危险因素管理
全面管理血脂相关心血管风险，不能局限于血脂本身，还需综合考虑其他心血管危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。这些因素相互作用，共同影响心血管事件的发生和发展。例如，糖尿病患者常伴有血脂异常，尤其是甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。在这种情况下，单纯控制LDL-C可能不足以有效降低心血管风险，还需针对其他危险因素进行联合干预。
个体化风险评估体系的构建是综合管理的关键。通过综合评估患者的血脂水平、其他危险因素以及整体心血管风险，制定个性化的治疗方案，能够更有效地降低心血管事件的发生率。例如，对于高危心血管人群，建议采用更为严格的血脂控制目标，并结合生活方式干预、药物治疗等多种手段进行综合管理。
▌动态调整与长期随访
心血管疾病的防控是一个长期的过程，血脂管理也不例外。全面管理血脂相关心血管风险需要基于循证医学的动态风险评估和干预方案。根据患者病情的变化以及对治疗的反应，及时调整治疗策略，确保长期防控效果。
提高患者对治疗的依从性是动态管理的重要环节。坚持长期稳定地控制血脂水平，避免LDL-C水平波动，对于降低心血管风险至关重要。定期随访和监测患者的血脂水平及其他心血管危险因素，能够及时发现潜在问题，调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。
血脂管理策略
▌LDL-C是心血管风险的核心靶点
LDL-C作为ASCVD防治的首要干预靶点，其管理策略至关重要。根据心血管危险分层，确定LDL-C的目标值是血脂管理的基础。例如，ASCVD低危人群的LDL-C目标值应<3.4 mmol/L，而超高危人群则需将LDL-C控制在<1.4 mmol/L且较基线降幅>50%。
在药物选择方面，他汀类药物是降低LDL-C的首选。他汀类药物通过抑制胆固醇合成限速酶，减少胆固醇合成，同时上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL的分解代谢。大量研究表明，他汀类药物能够显著降低ASCVD患者的心血管事件。对于他汀类药物治疗后LDL-C仍未达标的患者，可联合胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布)或PCSK9抑制剂。PCSK9抑制剂通过抑制PCSK9，阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除。其疗效显著，能够进一步降低LDL-C水平50%～70%。
▌甘油三酯与非高密度脂蛋白胆固醇
甘油三酯(TG)与富含甘油三酯脂蛋白(TRL)及其残粒密切相关，而这些脂蛋白颗粒是动脉粥样硬化的危险因素之一。尽管目前尚缺乏直接证据表明降低TG能够显著降低主要不良心血管事件(MACE)风险，但TG的管理仍然是血脂管理的重要组成部分。
非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)是另一个重要的血脂指标。它通过总胆固醇(TC)和HDL-C水平计算得出，能够更全面地反映致动脉粥样硬化脂蛋白的胆固醇含量。在糖尿病、高TG血症等特殊人群中，non-HDL-C作为ASCVD防治的次要干预靶标，能够进一步降低心血管风险。
对于TG升高或non-HDL-C未达标的患者，生活方式干预是基础，包括饮食控制和增加运动。此外，贝特类药物、高纯度ω-3多不饱和脂肪酸(如二十碳五烯酸乙酯，IPE)等药物可用于降低TG水平。在ASCVD患者及高危人群中，如TG>2.3 mmol/L，建议使用大剂量IPE或贝特类药物。
▌载脂蛋白B(ApoB)与脂蛋白(a) [Lp(a)]
载脂蛋白B(ApoB)是致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的重要组成部分，其水平与LDL-C呈正相关，但在某些情况下，ApoB能够更准确地反映心血管风险。例如，在高TG血症患者中，ApoB水平可能高于LDL-C，提示更高的心血管风险。因此，在LDL-C水平较低但ApoB水平升高的患者中，需考虑进一步干预。
脂蛋白(a) [Lp(a)]是一种独立的心血管危险因素，其水平主要由基因决定，几乎不受生活方式或饮食的影响。Lp(a)颗粒具有促动脉粥样硬化、促血栓形成和促炎症反应的作用。对于Lp(a)水平升高(>30 mg/dl)的患者，建议通过控制其他心血管危险因素来降低风险。PCSK9抑制剂和siRNA类药物能够降低Lp(a)水平，但目前仍不推荐以降低Lp(a)为首要目标进行治疗。
▌高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)通常被认为是“好胆固醇”，其水平与心血管疾病呈负相关。然而，近年来的研究表明，HDL-C水平与心血管风险的关系并非简单的线性关系，而是呈现出“U型”曲线。此外，HDL的功能状态，如胆固醇外流能力(CEC)，可能比HDL-C水平更能预测心血管风险。
尽管如此，目前并不推荐将HDL-C作为血脂干预的靶点。生活方式干预，如戒烟、增加运动和控制体重，能够提高HDL-C水平。然而，针对HDL-C的药物治疗，如CETP抑制剂，并未能在临床试验中显示出明确的心血管获益。
全面管理血脂：
临床实践中的挑战与机遇
全面管理血脂相关心血管风险在临床实践中面临着诸多挑战。首先，血脂异常的知晓率、治疗率和控制率仍不理想。许多患者对血脂异常的危害认识不足，缺乏主动管理血脂的意识。其次，血脂管理需要综合考虑多种因素，包括血脂水平、其他心血管危险因素以及患者的个体差异，这增加了临床决策的复杂性。此外，部分患者对药物治疗的依从性较差，影响了治疗效果。
尽管面临挑战，全面管理血脂相关心血管风险也迎来了新的发展机遇。随着医学技术的进步，新的降脂药物不断涌现，如PCSK9抑制剂、siRNA类药物等。这些药物不仅能够有效降低LDL-C和Lp(a)水平，还具有良好的安全性。此外，基因检测技术的发展为个体化血脂管理提供了可能。通过检测与血脂代谢相关的基因，能够更准确地评估患者的血脂异常风险，并为精准治疗提供依据。
结语
全面管理血脂相关心血管风险是心血管疾病防控的重要策略。当前，尽管有创新药物和基因检测技术助力精准治疗，但血脂异常的知晓率、治疗率和控制率仍不理想。为此，需强化公众教育，提升患者依从性，推动多学科协作，将全面管理血脂的理念落实到临床实践，切实改善患者预后，减轻心血管疾病负担。
参考文献
全面管理血脂相关心血管风险专家共识(2025)制订专家组，苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院. 全面管理血脂相关心血管风险专家共识(2025)[J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版)，2025，8: e1000192 (2025-09-30).http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/371.
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在心血管疾病的防控领域，血脂管理始终占据着极为重要的地位。动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)作为我国城乡居民的主要死因之一，其发病机制与血脂异常密切相关。近年来，随着医学研究的不断深入，血脂管理的理念也从单一关注低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)转变为全面管理血脂相关心血管风险。这一转变不仅基于对血脂异常更全面的认识，更体现了对心血管疾病防控的精准化和个体化要求。
血脂异常与心血管风险
血脂异常是动脉粥样硬化发生和发展的核心因素之一。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为传统的干预靶点，其在心血管疾病中的作用已被广泛认可。然而，近年来的研究表明，即使LDL-C水平达标，仍有60%～80%的心血管事件发生，提示存在显著的心血管剩留风险。这些剩留风险因素包括富含甘油三酯脂蛋白(TRL)、残粒胆固醇(RC)、脂蛋白(a) [Lp(a)]等。这些脂质成分在动脉粥样硬化的发展中同样扮演着重要角色，但往往被忽视。
▌LDL-C：心血管风险的核心指标
LDL-C作为ASCVD防治的首要干预靶点，其管理策略至关重要。LDL-C水平与心血管事件的风险密切相关，每降低1 mmol/L的LDL-C，心血管事件的风险可降低20%～23%。因此，基于心血管危险分层，确定LDL-C的目标值是血脂管理的基础。
▌剩留风险因素
除LDL-C外，其他脂质参数也在心血管风险中扮演重要角色。例如，Lp(a)是一种独立的心血管危险因素，其水平主要由基因决定，几乎不受生活方式或饮食的影响。Lp(a)颗粒具有促动脉粥样硬化、促血栓形成和促炎症反应的作用。研究表明，Lp(a)水平每增加10 mg/dl，心血管事件的风险增加12%。此外，甘油三酯(TG)水平的升高也与心血管风险密切相关，尤其是在糖尿病和代谢综合征患者中。
血脂的多维度干预策略
▌多层次血脂干预
全面管理血脂的核心在于多层次干预。除了将LDL-C作为首要干预靶点外，还需关注其他脂质参数，如残余LDL-C、极低密度脂蛋白(VLDL)、TRL、RC以及Lp(a)等。这些指标的异常同样会增加心血管事件的风险，而通过药物与非药物手段的协同调控，可以全方位降低脂质介导的心血管风险。
例如，对于LDL-C已达标但仍有心血管事件发生的患者，进一步降低LDL-C水平可能带来额外获益。IMPROVE-IT研究显示，将LDL-C降至1.4 mmol/L可进一步降低主要不良心血管事件(MACE)风险6.4%。而FOURIER研究中，使用PCSK9抑制剂将LDL-C降至0.78 mmol/L，可使MACE风险降低15%。这些研究结果表明，更低的LDL-C水平能够有效减少心血管剩留风险。
▌综合危险因素管理
全面管理血脂相关心血管风险，不能局限于血脂本身，还需综合考虑其他心血管危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。这些因素相互作用，共同影响心血管事件的发生和发展。例如，糖尿病患者常伴有血脂异常，尤其是甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。在这种情况下，单纯控制LDL-C可能不足以有效降低心血管风险，还需针对其他危险因素进行联合干预。
个体化风险评估体系的构建是综合管理的关键。通过综合评估患者的血脂水平、其他危险因素以及整体心血管风险，制定个性化的治疗方案，能够更有效地降低心血管事件的发生率。例如，对于高危心血管人群，建议采用更为严格的血脂控制目标，并结合生活方式干预、药物治疗等多种手段进行综合管理。
▌动态调整与长期随访
心血管疾病的防控是一个长期的过程，血脂管理也不例外。全面管理血脂相关心血管风险需要基于循证医学的动态风险评估和干预方案。根据患者病情的变化以及对治疗的反应，及时调整治疗策略，确保长期防控效果。
提高患者对治疗的依从性是动态管理的重要环节。坚持长期稳定地控制血脂水平，避免LDL-C水平波动，对于降低心血管风险至关重要。定期随访和监测患者的血脂水平及其他心血管危险因素，能够及时发现潜在问题，调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。
血脂管理策略
▌LDL-C是心血管风险的核心靶点
LDL-C作为ASCVD防治的首要干预靶点，其管理策略至关重要。根据心血管危险分层，确定LDL-C的目标值是血脂管理的基础。例如，ASCVD低危人群的LDL-C目标值应<3.4 mmol/L，而超高危人群则需将LDL-C控制在<1.4 mmol/L且较基线降幅>50%。
在药物选择方面，他汀类药物是降低LDL-C的首选。他汀类药物通过抑制胆固醇合成限速酶，减少胆固醇合成，同时上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL的分解代谢。大量研究表明，他汀类药物能够显著降低ASCVD患者的心血管事件。对于他汀类药物治疗后LDL-C仍未达标的患者，可联合胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布)或PCSK9抑制剂。PCSK9抑制剂通过抑制PCSK9，阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除。其疗效显著，能够进一步降低LDL-C水平50%～70%。
▌甘油三酯与非高密度脂蛋白胆固醇
甘油三酯(TG)与富含甘油三酯脂蛋白(TRL)及其残粒密切相关，而这些脂蛋白颗粒是动脉粥样硬化的危险因素之一。尽管目前尚缺乏直接证据表明降低TG能够显著降低主要不良心血管事件(MACE)风险，但TG的管理仍然是血脂管理的重要组成部分。
非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)是另一个重要的血脂指标。它通过总胆固醇(TC)和HDL-C水平计算得出，能够更全面地反映致动脉粥样硬化脂蛋白的胆固醇含量。在糖尿病、高TG血症等特殊人群中，non-HDL-C作为ASCVD防治的次要干预靶标，能够进一步降低心血管风险。
对于TG升高或non-HDL-C未达标的患者，生活方式干预是基础，包括饮食控制和增加运动。此外，贝特类药物、高纯度ω-3多不饱和脂肪酸(如二十碳五烯酸乙酯，IPE)等药物可用于降低TG水平。在ASCVD患者及高危人群中，如TG>2.3 mmol/L，建议使用大剂量IPE或贝特类药物。
▌载脂蛋白B(ApoB)与脂蛋白(a) [Lp(a)]
载脂蛋白B(ApoB)是致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的重要组成部分，其水平与LDL-C呈正相关，但在某些情况下，ApoB能够更准确地反映心血管风险。例如，在高TG血症患者中，ApoB水平可能高于LDL-C，提示更高的心血管风险。因此，在LDL-C水平较低但ApoB水平升高的患者中，需考虑进一步干预。
脂蛋白(a) [Lp(a)]是一种独立的心血管危险因素，其水平主要由基因决定，几乎不受生活方式或饮食的影响。Lp(a)颗粒具有促动脉粥样硬化、促血栓形成和促炎症反应的作用。对于Lp(a)水平升高(>30 mg/dl)的患者，建议通过控制其他心血管危险因素来降低风险。PCSK9抑制剂和siRNA类药物能够降低Lp(a)水平，但目前仍不推荐以降低Lp(a)为首要目标进行治疗。
▌高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)通常被认为是“好胆固醇”，其水平与心血管疾病呈负相关。然而，近年来的研究表明，HDL-C水平与心血管风险的关系并非简单的线性关系，而是呈现出“U型”曲线。此外，HDL的功能状态，如胆固醇外流能力(CEC)，可能比HDL-C水平更能预测心血管风险。
尽管如此，目前并不推荐将HDL-C作为血脂干预的靶点。生活方式干预，如戒烟、增加运动和控制体重，能够提高HDL-C水平。然而，针对HDL-C的药物治疗，如CETP抑制剂，并未能在临床试验中显示出明确的心血管获益。
全面管理血脂：
临床实践中的挑战与机遇
全面管理血脂相关心血管风险在临床实践中面临着诸多挑战。首先，血脂异常的知晓率、治疗率和控制率仍不理想。许多患者对血脂异常的危害认识不足，缺乏主动管理血脂的意识。其次，血脂管理需要综合考虑多种因素，包括血脂水平、其他心血管危险因素以及患者的个体差异，这增加了临床决策的复杂性。此外，部分患者对药物治疗的依从性较差，影响了治疗效果。
尽管面临挑战，全面管理血脂相关心血管风险也迎来了新的发展机遇。随着医学技术的进步，新的降脂药物不断涌现，如PCSK9抑制剂、siRNA类药物等。这些药物不仅能够有效降低LDL-C和Lp(a)水平，还具有良好的安全性。此外，基因检测技术的发展为个体化血脂管理提供了可能。通过检测与血脂代谢相关的基因，能够更准确地评估患者的血脂异常风险，并为精准治疗提供依据。
结语
全面管理血脂相关心血管风险是心血管疾病防控的重要策略。当前，尽管有创新药物和基因检测技术助力精准治疗，但血脂异常的知晓率、治疗率和控制率仍不理想。为此，需强化公众教育，提升患者依从性，推动多学科协作，将全面管理血脂的理念落实到临床实践，切实改善患者预后，减轻心血管疾病负担。
参考文献
全面管理血脂相关心血管风险专家共识(2025)制订专家组，苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院. 全面管理血脂相关心血管风险专家共识(2025)[J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版)，2025，8: e1000192 (2025-09-30).http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/371.
ldquo;医学论坛网”发布医学领域研究成果和解读，供专业人员科研参考，不作为诊疗标准，使用需根据具体情况评估。
