导语：“如果胆囊和胆总管同时‘藏雷’，你愿意挨两次麻醉、住两次院，还是一次解决却可能多躺半小时手术台?”——这是每位胆石患者必须直面的灵魂拷问，也是外科医生日日纠结的战术抉择。今天这份横跨十二年的双中心答卷，把这道难题的“答案页”撕给你看。
双石并存，路径分歧：
传统两阶与一步式会师，
谁才是胆石江湖的‘最优解’
胆囊结石患者中，约16%会同时存在胆总管结石，这种胆囊与胆总管均有结石的情况被称为胆囊胆总管结石。大多数胆囊结石患者初期并无明显症状，但在10年随访中，约25%的初始无症状患者会出现胆绞痛。胆总管结石的存在可通过术前黄疸、胰腺炎、胆管炎等症状，肝功能异常(如胆红素和碱性磷酸酶水平升高，可使患病风险增加超70%)，或影像学显示胆管扩张、结石等指标提示，且约25%的胆总管结石会在手术中被意外发现。其并发症较无症状胆囊结石更常见且严重，美国国立卫生研究院共识认为需在腹腔镜胆囊切除术前、术中或术后检测并取出结石。
尽管腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石的标准治疗方式，但胆总管结石的最佳管理方案仍存争议。在腔镜和腹腔镜技术出现前，治疗多采用开腹胆囊切除联合胆总管探查;腹腔镜手术普及后，内镜括约肌切开术与腹腔镜胆囊切除术结合的两步序贯治疗成为常用方式，不过该方法会叠加两次手术的发病风险。近年来，单手术期治疗逐渐受到关注，其旨在提高患者依从性、缩短住院时间，其中术中内镜逆行胰胆管造影(如腹腔镜内镜“会师”技术)可减少胰管不必要插管以降低胰腺炎风险，围手术期内镜括约肌切开术(腹腔镜胆囊切除后立即进行)也成为微创治疗选择。正是在这样的背景下，针对胆囊胆总管结石的最优治疗方案仍需进一步探索，相关研究应运而生。
双城并进，随机封签：
436例胆石患者同场竞技，
LERV与两阶策略的硬核对决
该研究是一项两中心前瞻性随机对照临床试验，于2010年1月至2022年4月在埃及扎加齐格市的两个胃肠病中心开展，共纳入436例胆囊和胆总管同时存在有症状结石的患者，其中264例来自扎加齐格大学医院胃肠外科单元，172例来自Al-Ahrar教学医院胃肠病单元。研究经扎加齐格大学机构审查委员会批准，伦理批准号为ZU-IRB#10,129/20–11-2022，且已在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT05734144，并遵循CONSORT指南进行报告。
纳入标准为经磁共振胰胆管造影(MRCP)或超声检查证实胆囊和胆总管均有结石，以及存在急性胆囊炎、急性胆管炎、梗阻性黄疸等情况，或有高度疑似胆总管结石指征(如超声显示胆总管直径>7mm但无明显结石、血清胆红素或碱性磷酸酶升高等)的患者。排除标准包括有肝胆手术史、既往尝试过ERCP、上腹部手术史、病态肥胖、无法纠正的凝血功能障碍、年龄<18岁或>80岁、美国麻醉医师协会(ASA)分级为4或5级，以及拒绝签署知情同意书的患者。
最初共纳入523例患者，81例因不符合纳入标准、拒绝参与等原因被排除，剩余442例患者被随机分为两组，每组221例，一组接受腹腔镜胆囊切除术(LC)联合术中内镜括约肌切开术(IOES)的单步手术治疗，另一组接受术前内镜括约肌切开术(POES)后行腹腔镜胆囊切除术的两步序贯治疗，其中对照组腹腔镜胆囊切除术安排在术前ERCP后8周内进行;最终因6例患者失访，实际分析的患者为436例，每组各218例。
患者入组前需接受临床评估、标准血液学和生化检查及影像学检查，若超声显示胆囊结石且疑似胆总管结石(胆总管直径>7mm)，则需行MRCP确认胆总管结石存在，同时记录患者的人口统计学、临床、生化及放射学参数。术后对患者进行随访，分别在术后1周、6周、3个月、6个月及1年，或患者出现症状时进行，评估内容包括疼痛情况、伤口状态、黄疸史等，6周时采用verbal rating scale评估总体满意度，3个月时通过腹部超声和肝功能检查评估胆总管状态。
统计分析方面，连续变量以均数±标准差和中位数(范围)表示，分类变量以数量(百分比)表示;用Shapiro–Wilk检验检验连续变量的正态性，正态分布变量两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布变量采用Mann-Whitney U检验;分类变量百分比比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验，所有检验均为双侧检验，P<0.05被认为具有统计学意义，统计分析使用SPSS 22.0软件进行。
住院缩短一半，胰炎不增反降：
LERV一步法交出‘短平快’亮眼成绩单
该研究对436例胆囊和胆总管同时存在结石的患者进行分析，其中218例接受腹腔镜胆囊切除术联合术中内镜括约肌切开术(IO-ERCP组)，218例接受术前内镜括约肌切开术后续腹腔镜胆囊切除术(PO-ERCP组)，结果如下：
在患者特征方面，两组在性别、年龄、胆道绞痛史、术前黄疸史、胆管炎史、胆源性胰腺炎史以及超声检查中胆总管扩张、ectatic胆总管、正常胆总管直径的比例等方面，差异均无统计学意义(p值均>0.05)。
手术相关数据显示，IO-ERCP组手术持续时间为50-90分钟，PO-ERCP组为40-70分钟，两组差异有统计学意义(p<0.001);IO-ERCP组CBD结石清除成功率为99.5%，PO-ERCP组为98.6%，两组差异无统计学意义(p=0.886);IO-ERCP组术后胰腺炎发生率为6.4%，PO-ERCP组为11.9%，差异无统计学意义(p=0.703);IO-ERCP组住院时间中位数为2(2-8)天，PO-ERCP组为4.5(4-11)天，差异有统计学意义(p<0.001);IO-ERCP组患者满意度为88.5%，PO-ERCP组为83.5%。
此外，所有患者术后恢复过程顺利，腹腔镜胆囊切除术完成的436例患者均在术后当晚出现肠蠕动恢复，次日排气并开始进食，且两组均出现少量轻微术后并发症，如轻度肺不张、低热和轻度术后疼痛，无需特殊干预，患者均康复出院。
表：术后结果
总结
这项来自埃及两大中心的前瞻随机研究，以436例大样本、长达12年的入组周期，为“单阶段LERV”提供了迄今为止最具说服力的循证证据：在不牺牲胆总管清除率的前提下，LERV将住院时间腰斩，并呈降低术后胰腺炎的趋势;虽手术时间略长，但换来的是一次麻醉、一次住院、患者体验升级。研究的最大价值在于用真实世界数据证明——只要具备“外科+内镜”双剑合璧的团队与资源，LERV完全可以成为胆囊合并胆总管结石患者的优选路径，为指南更新和临床实践提供了坚实的决策支点。
参考文献
Farid M, Baz A, Ramadan A,ElhorbityM, Amer A, Arafa A. Two institutes' experience inlaparoendoscopic"rendezvous" technique for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for stones in the gallbladder and bile duct: a prospective randomized comparative clinical trial. Updates Surg. 2024 Oct;76(6):2237-2245.doi: 10.1007/s13304-024-01973-6.Epub2024 Sep 25. PMID: 39320569; PMCID: PMC11541338.
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导语：“如果胆囊和胆总管同时‘藏雷’，你愿意挨两次麻醉、住两次院，还是一次解决却可能多躺半小时手术台?”——这是每位胆石患者必须直面的灵魂拷问，也是外科医生日日纠结的战术抉择。今天这份横跨十二年的双中心答卷，把这道难题的“答案页”撕给你看。
双石并存，路径分歧：
传统两阶与一步式会师，
谁才是胆石江湖的‘最优解’
胆囊结石患者中，约16%会同时存在胆总管结石，这种胆囊与胆总管均有结石的情况被称为胆囊胆总管结石。大多数胆囊结石患者初期并无明显症状，但在10年随访中，约25%的初始无症状患者会出现胆绞痛。胆总管结石的存在可通过术前黄疸、胰腺炎、胆管炎等症状，肝功能异常(如胆红素和碱性磷酸酶水平升高，可使患病风险增加超70%)，或影像学显示胆管扩张、结石等指标提示，且约25%的胆总管结石会在手术中被意外发现。其并发症较无症状胆囊结石更常见且严重，美国国立卫生研究院共识认为需在腹腔镜胆囊切除术前、术中或术后检测并取出结石。
尽管腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石的标准治疗方式，但胆总管结石的最佳管理方案仍存争议。在腔镜和腹腔镜技术出现前，治疗多采用开腹胆囊切除联合胆总管探查;腹腔镜手术普及后，内镜括约肌切开术与腹腔镜胆囊切除术结合的两步序贯治疗成为常用方式，不过该方法会叠加两次手术的发病风险。近年来，单手术期治疗逐渐受到关注，其旨在提高患者依从性、缩短住院时间，其中术中内镜逆行胰胆管造影(如腹腔镜内镜“会师”技术)可减少胰管不必要插管以降低胰腺炎风险，围手术期内镜括约肌切开术(腹腔镜胆囊切除后立即进行)也成为微创治疗选择。正是在这样的背景下，针对胆囊胆总管结石的最优治疗方案仍需进一步探索，相关研究应运而生。
双城并进，随机封签：
436例胆石患者同场竞技，
LERV与两阶策略的硬核对决
该研究是一项两中心前瞻性随机对照临床试验，于2010年1月至2022年4月在埃及扎加齐格市的两个胃肠病中心开展，共纳入436例胆囊和胆总管同时存在有症状结石的患者，其中264例来自扎加齐格大学医院胃肠外科单元，172例来自Al-Ahrar教学医院胃肠病单元。研究经扎加齐格大学机构审查委员会批准，伦理批准号为ZU-IRB#10,129/20–11-2022，且已在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT05734144，并遵循CONSORT指南进行报告。
纳入标准为经磁共振胰胆管造影(MRCP)或超声检查证实胆囊和胆总管均有结石，以及存在急性胆囊炎、急性胆管炎、梗阻性黄疸等情况，或有高度疑似胆总管结石指征(如超声显示胆总管直径>7mm但无明显结石、血清胆红素或碱性磷酸酶升高等)的患者。排除标准包括有肝胆手术史、既往尝试过ERCP、上腹部手术史、病态肥胖、无法纠正的凝血功能障碍、年龄<18岁或>80岁、美国麻醉医师协会(ASA)分级为4或5级，以及拒绝签署知情同意书的患者。
最初共纳入523例患者，81例因不符合纳入标准、拒绝参与等原因被排除，剩余442例患者被随机分为两组，每组221例，一组接受腹腔镜胆囊切除术(LC)联合术中内镜括约肌切开术(IOES)的单步手术治疗，另一组接受术前内镜括约肌切开术(POES)后行腹腔镜胆囊切除术的两步序贯治疗，其中对照组腹腔镜胆囊切除术安排在术前ERCP后8周内进行;最终因6例患者失访，实际分析的患者为436例，每组各218例。
患者入组前需接受临床评估、标准血液学和生化检查及影像学检查，若超声显示胆囊结石且疑似胆总管结石(胆总管直径>7mm)，则需行MRCP确认胆总管结石存在，同时记录患者的人口统计学、临床、生化及放射学参数。术后对患者进行随访，分别在术后1周、6周、3个月、6个月及1年，或患者出现症状时进行，评估内容包括疼痛情况、伤口状态、黄疸史等，6周时采用verbal rating scale评估总体满意度，3个月时通过腹部超声和肝功能检查评估胆总管状态。
统计分析方面，连续变量以均数±标准差和中位数(范围)表示，分类变量以数量(百分比)表示;用Shapiro–Wilk检验检验连续变量的正态性，正态分布变量两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布变量采用Mann-Whitney U检验;分类变量百分比比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验，所有检验均为双侧检验，P<0.05被认为具有统计学意义，统计分析使用SPSS 22.0软件进行。
住院缩短一半，胰炎不增反降：
LERV一步法交出‘短平快’亮眼成绩单
该研究对436例胆囊和胆总管同时存在结石的患者进行分析，其中218例接受腹腔镜胆囊切除术联合术中内镜括约肌切开术(IO-ERCP组)，218例接受术前内镜括约肌切开术后续腹腔镜胆囊切除术(PO-ERCP组)，结果如下：
在患者特征方面，两组在性别、年龄、胆道绞痛史、术前黄疸史、胆管炎史、胆源性胰腺炎史以及超声检查中胆总管扩张、ectatic胆总管、正常胆总管直径的比例等方面，差异均无统计学意义(p值均>0.05)。
手术相关数据显示，IO-ERCP组手术持续时间为50-90分钟，PO-ERCP组为40-70分钟，两组差异有统计学意义(p<0.001);IO-ERCP组CBD结石清除成功率为99.5%，PO-ERCP组为98.6%，两组差异无统计学意义(p=0.886);IO-ERCP组术后胰腺炎发生率为6.4%，PO-ERCP组为11.9%，差异无统计学意义(p=0.703);IO-ERCP组住院时间中位数为2(2-8)天，PO-ERCP组为4.5(4-11)天，差异有统计学意义(p<0.001);IO-ERCP组患者满意度为88.5%，PO-ERCP组为83.5%。
此外，所有患者术后恢复过程顺利，腹腔镜胆囊切除术完成的436例患者均在术后当晚出现肠蠕动恢复，次日排气并开始进食，且两组均出现少量轻微术后并发症，如轻度肺不张、低热和轻度术后疼痛，无需特殊干预，患者均康复出院。
表：术后结果
总结
这项来自埃及两大中心的前瞻随机研究，以436例大样本、长达12年的入组周期，为“单阶段LERV”提供了迄今为止最具说服力的循证证据：在不牺牲胆总管清除率的前提下，LERV将住院时间腰斩，并呈降低术后胰腺炎的趋势;虽手术时间略长，但换来的是一次麻醉、一次住院、患者体验升级。研究的最大价值在于用真实世界数据证明——只要具备“外科+内镜”双剑合璧的团队与资源，LERV完全可以成为胆囊合并胆总管结石患者的优选路径，为指南更新和临床实践提供了坚实的决策支点。
参考文献
Farid M, Baz A, Ramadan A,ElhorbityM, Amer A, Arafa A. Two institutes' experience inlaparoendoscopic"rendezvous" technique for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for stones in the gallbladder and bile duct: a prospective randomized comparative clinical trial. Updates Surg. 2024 Oct;76(6):2237-2245.doi: 10.1007/s13304-024-01973-6.Epub2024 Sep 25. PMID: 39320569; PMCID: PMC11541338.
ldquo;医学论坛网”发布医学领域研究成果和解读，供专业人员科研参考，不作为诊疗标准，使用需根据具体情况评估。
