心血管疾病(CVD)是全球范围内的主要死亡原因之一，而动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)在其中占据重要地位。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和载脂蛋白B(apoB)作为ASCVD的关键致病因素，一直是临床干预的重要靶点。他汀类药物(HMG-CoA还原酶抑制剂)通过降低LDL-C水平，在ASCVD的一级和二级预防中发挥着重要作用。然而，在某些特殊人群中，他汀类药物的使用仍存在争议和挑战。例如，在慢性肾脏病(CKD)、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、自身免疫性疾病、代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)以及器官移植患者中，由于这些患者群体的疾病复杂性、药物相互作用风险以及对药物安全性的担忧，他汀类药物的应用并未得到充分的推广和优化。
2025年4月，Current Atherosclerosis Reports杂志发表了一篇题为“Statin Use in Special Populations for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults”的文章，对这一领域进行了深入探讨，为特殊人群的他汀类药物使用提供更明确的指导和证据支持。
内容概述
1、类风湿关节炎(RA)
RA患者ASCVD风险较非RA个体高出近60%，炎症在RA患者动脉粥样硬化中的作用涉及先天和适应性免疫反应，以及白细胞介素(IL-1、IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)和JAK-STAT信号通路等共同的RA和动脉粥样硬化途径。尽管RA并不一定与传统ASCVD危险因素的更高患病率相关，但共存的危险因素可解释高达50%的RA中观察到的ASCVD风险增加，其中30%直接归因于RA。RA患者通常总胆固醇和LDL-C水平较低，这与系统性炎症和更高ASCVD风险相关，称为“脂质悖论”。随着RA的治疗，总胆固醇、LDL-C和高密度脂蛋白(HDL)升高，同时HDL外流能力改善。RA特异性ASCVD风险模型包括QRISK2和QRISK3评分、EULAR建议将风险模型乘以1.5以及ACC/AHA建议将RA纳入ASCVD风险增强因素。一项包含23,000名受试者的19项临床试验的Meta分析显示，中等至高强度他汀治疗可使高敏C反应蛋白(hsCRP)降低40%，改善RA严重程度，并使LDL-C降低50%。
2、系统性红斑狼疮(SLE)
LE是一种可影响包括肾脏、皮肤、关节以及心脏和血管系统在内的多个器官的自身免疫性疾病。SLE患者ASCVD风险较无SLE个体高出两倍以上。SLE患者动脉粥样硬化归因于传统ASCVD危险因素、免疫激活(如I型干扰素和中性粒细胞胞外陷阱形成)以及糖皮质激素使用。SLE患者最常见的脂质异常是低HDL，可能与SLE疾病活动相关。SLE患者肾受累伴肾病综合征可导致显著的血脂异常，包括总胆固醇、LDL-C和甘油三酯的严重升高。SLE患者ASCVD风险评估包括测量传统危险因素并计算10年ASCVD风险。SLE特异性风险评分包括QRISK3(纳入糖皮质激素使用和SLE)、SLE心血管风险方程(SLECRE，纳入SLE疾病活动、狼疮抗凝剂和低C3)以及根据2018 ACC/AHA建议将SLE作为风险增强因素。2024年SLECRISK预测算法基于1,243名SLE患者小队列开发，结合ACC/AHA风险评分和SLE特异性指标(SLE缓解/轻度与中度/重度活动、疾病持续时间、肌酐水平、抗dsDNA、抗RNP、狼疮抗凝剂、抗Ro阳性和低C4)。与ACC/AHA汇总队列方程相比，使用该评分使风险预测值翻倍，尤其适用于预测年轻女性SLE患者的ASCVD风险。然而，尽管开发了众多风险预测评分，但缺乏广泛的临床应用和外部验证研究。
3、银屑病
银屑病是一种常见的自身免疫性皮肤病，其特征为增厚、边界清楚的红斑鳞屑斑块。银屑病患者ASCVD风险较对照组高出50%，年轻患者中重度银屑病的相对风险高达三倍。中重度银屑病病史应被视为重要的ASCVD风险增强因素。银屑病患者加速性动脉粥样硬化归因于传统ASCVD危险因素的高患病率以及异常的TNF水平、IL-6、炎症体和干扰素相关途径，这些因素可导致血小板激活、内皮细胞损伤和动脉血栓形成。银屑病患者中存在高达四倍的致动脉粥样硬化性脂蛋白表型，最常见的异常是HDL降低、HDL介导的胆固醇外流受损以及LDL尺寸减小。目前缺乏针对银屑病患者的专门ASCVD风险评分。ACC/AHA指南建议将银屑病纳入风险增强因素，而美国皮肤病学会指南建议对传统ASCVD风险评分乘以1.5倍。这些修饰符的应用主要适用于有中重度银屑病病史、银屑病关节炎或需要系统性银屑病治疗的患者。
4、人类免疫缺陷病毒(HIV)
HIV是ASCVD的独立危险因素，因免疫失调、传统危险因素高患病率和全身性炎症，导致动脉老化加速。抗逆转录病毒治疗(ART)延长了HIV患者生命，但使ASCVD负担加重。与无HIV个体相比，HIV患者ASCVD事件风险高出两倍，且常被标准风险评估器低估。血脂异常在HIV患者中常见，影响约40%个体，HIV和ART均会改变血脂和脂蛋白表型。治疗初治的HIV感染患者常出现LDL-C、总胆固醇和HDL-C的降低，而ART启动后，HDL-C水平保持较低，LDL-C和甘油三酯水平升高。低CD4计数与ASCVD事件独立相关，可能通过干扰HDL-C功能降低胆固醇外流。数据收集抗HIV药物不良事件(D:A:D)评分是HIV特异性工具，用于心血管风险预测，PCE或D:A:D均可用于对HIV患者进行风险分层。在开始他汀治疗或ART之前，建议获取基线血脂谱，并在治疗开始后4至12周进行后续检测。对于稳定治疗的患者，国家血脂协会建议每年进行血脂监测。
5、代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)和脂肪性肝炎(MASH)
代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)和代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(MASH)是近年来新提出的术语，用以替代传统的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。这些疾病与代谢综合征密切相关，且是ASCVD的独立危险因素。在MASLD和MASH患者中，他汀类药物的安全性和有效性得到了多项研究的证实。研究显示，他汀类药物不仅能有效降低血脂，还能改善肝脏脂肪变性和炎症，减缓肝纤维化的进展。在一项纳入大量MASLD患者的观察性研究中，他汀类药物的使用与肝细胞癌的发生风险降低相关。此外，他汀类药物还可能通过改善胰岛素抵抗、调节脂质代谢等机制，对肝脏和心血管系统产生双重保护作用。然而，由于MASLD和MASH患者的肝脏功能可能存在一定程度的受损，临床医生在使用他汀类药物时仍需谨慎评估患者的肝功能状态，并密切监测可能出现的不良反应。
6、慢性肾脏病(CKD)
CKD患者的心血管事件风险随着CKD阶段的增加而增加，ASCVD是CKD患者的主要死亡原因之一。除了传统ASCVD危险因素外，血管钙化、全身性炎症和心肌重塑等也在CKD患者中加速动脉粥样硬化的过程中起重要作用。研究表明，他汀类药物在降低CKD患者ASCVD风险方面具有一定的效果，尤其是在中晚期CKD患者中。在一项包含超过140,000人的Meta分析中，他汀类药物并未降低肾衰竭或终末期肾病(ESRD)的风险，但与蛋白尿的轻微减少以及eGFR下降速度的减缓相关。在台湾进行的一项回顾性观察队列研究中，他汀类药物的使用与CKD 3b至5期患者CKD进展事件的减少相关，但在CKD 1至3a期患者中未观察到这种益处。对于接受血液透析的患者，目前的指南不推荐开始使用他汀类药物，这主要是基于一些早期研究的结果，这些研究显示在血液透析患者中他汀类药物的疗效不明显。然而，一些后续的观察性研究发现，在接受血液透析且已有ASCVD的患者中，他汀类药物的使用与较低的死亡风险相关。提示我们，对于血液透析患者，他汀类药物的使用可能需要根据患者的具体情况进行个体化评估，特别是在那些已经存在ASCVD等高危因素的患者中，他汀类药物可能会带来一定的心血管保护作用。
总结
本文全面系统地梳理了他汀类药物在多种特殊人群中的应用现状、效果及安全性。以往的研究多聚焦于某一特定疾病或人群，而本文通过综合分析，为临床医生提供了一个更为全面的视角，有助于在面对不同特殊患者时制定更为精准和个体化的治疗方案。特别是在HIV患者和器官移植患者等特殊人群中，本文提供了关于他汀类药物使用的重要见解，这些人群由于疾病本身的复杂性以及药物相互作用的风险，使得他汀类药物的应用更加具有挑战性。这些研究结果为在这些高危人群中合理使用他汀类药物提供了有力的证据支持，有望改善这些患者的长期心血管预后。此外，本文还强调了在临床实践中对患者进行个体化ASCVD风险评估的重要性，提示未来需要进一步开展更多针对特殊人群的高质量研究，以不断优化他汀类药物在ASCVD预防中的应用策略。
参考文献
AFAROVA MS, WEINTRAUB S, SADANIANTZ K, et al. Statin use in special populations for the prevention of cardiovascular disease in adults[J]. Curr Atheroscler Rep, 2025;27(1):54. DOI: 10.1007/s11883-025-01298-8
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心血管疾病(CVD)是全球范围内的主要死亡原因之一，而动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)在其中占据重要地位。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和载脂蛋白B(apoB)作为ASCVD的关键致病因素，一直是临床干预的重要靶点。他汀类药物(HMG-CoA还原酶抑制剂)通过降低LDL-C水平，在ASCVD的一级和二级预防中发挥着重要作用。然而，在某些特殊人群中，他汀类药物的使用仍存在争议和挑战。例如，在慢性肾脏病(CKD)、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、自身免疫性疾病、代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)以及器官移植患者中，由于这些患者群体的疾病复杂性、药物相互作用风险以及对药物安全性的担忧，他汀类药物的应用并未得到充分的推广和优化。
2025年4月，Current Atherosclerosis Reports杂志发表了一篇题为“Statin Use in Special Populations for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults”的文章，对这一领域进行了深入探讨，为特殊人群的他汀类药物使用提供更明确的指导和证据支持。
内容概述
1、类风湿关节炎(RA)
RA患者ASCVD风险较非RA个体高出近60%，炎症在RA患者动脉粥样硬化中的作用涉及先天和适应性免疫反应，以及白细胞介素(IL-1、IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)和JAK-STAT信号通路等共同的RA和动脉粥样硬化途径。尽管RA并不一定与传统ASCVD危险因素的更高患病率相关，但共存的危险因素可解释高达50%的RA中观察到的ASCVD风险增加，其中30%直接归因于RA。RA患者通常总胆固醇和LDL-C水平较低，这与系统性炎症和更高ASCVD风险相关，称为“脂质悖论”。随着RA的治疗，总胆固醇、LDL-C和高密度脂蛋白(HDL)升高，同时HDL外流能力改善。RA特异性ASCVD风险模型包括QRISK2和QRISK3评分、EULAR建议将风险模型乘以1.5以及ACC/AHA建议将RA纳入ASCVD风险增强因素。一项包含23,000名受试者的19项临床试验的Meta分析显示，中等至高强度他汀治疗可使高敏C反应蛋白(hsCRP)降低40%，改善RA严重程度，并使LDL-C降低50%。
2、系统性红斑狼疮(SLE)
LE是一种可影响包括肾脏、皮肤、关节以及心脏和血管系统在内的多个器官的自身免疫性疾病。SLE患者ASCVD风险较无SLE个体高出两倍以上。SLE患者动脉粥样硬化归因于传统ASCVD危险因素、免疫激活(如I型干扰素和中性粒细胞胞外陷阱形成)以及糖皮质激素使用。SLE患者最常见的脂质异常是低HDL，可能与SLE疾病活动相关。SLE患者肾受累伴肾病综合征可导致显著的血脂异常，包括总胆固醇、LDL-C和甘油三酯的严重升高。SLE患者ASCVD风险评估包括测量传统危险因素并计算10年ASCVD风险。SLE特异性风险评分包括QRISK3(纳入糖皮质激素使用和SLE)、SLE心血管风险方程(SLECRE，纳入SLE疾病活动、狼疮抗凝剂和低C3)以及根据2018 ACC/AHA建议将SLE作为风险增强因素。2024年SLECRISK预测算法基于1,243名SLE患者小队列开发，结合ACC/AHA风险评分和SLE特异性指标(SLE缓解/轻度与中度/重度活动、疾病持续时间、肌酐水平、抗dsDNA、抗RNP、狼疮抗凝剂、抗Ro阳性和低C4)。与ACC/AHA汇总队列方程相比，使用该评分使风险预测值翻倍，尤其适用于预测年轻女性SLE患者的ASCVD风险。然而，尽管开发了众多风险预测评分，但缺乏广泛的临床应用和外部验证研究。
3、银屑病
银屑病是一种常见的自身免疫性皮肤病，其特征为增厚、边界清楚的红斑鳞屑斑块。银屑病患者ASCVD风险较对照组高出50%，年轻患者中重度银屑病的相对风险高达三倍。中重度银屑病病史应被视为重要的ASCVD风险增强因素。银屑病患者加速性动脉粥样硬化归因于传统ASCVD危险因素的高患病率以及异常的TNF水平、IL-6、炎症体和干扰素相关途径，这些因素可导致血小板激活、内皮细胞损伤和动脉血栓形成。银屑病患者中存在高达四倍的致动脉粥样硬化性脂蛋白表型，最常见的异常是HDL降低、HDL介导的胆固醇外流受损以及LDL尺寸减小。目前缺乏针对银屑病患者的专门ASCVD风险评分。ACC/AHA指南建议将银屑病纳入风险增强因素，而美国皮肤病学会指南建议对传统ASCVD风险评分乘以1.5倍。这些修饰符的应用主要适用于有中重度银屑病病史、银屑病关节炎或需要系统性银屑病治疗的患者。
4、人类免疫缺陷病毒(HIV)
HIV是ASCVD的独立危险因素，因免疫失调、传统危险因素高患病率和全身性炎症，导致动脉老化加速。抗逆转录病毒治疗(ART)延长了HIV患者生命，但使ASCVD负担加重。与无HIV个体相比，HIV患者ASCVD事件风险高出两倍，且常被标准风险评估器低估。血脂异常在HIV患者中常见，影响约40%个体，HIV和ART均会改变血脂和脂蛋白表型。治疗初治的HIV感染患者常出现LDL-C、总胆固醇和HDL-C的降低，而ART启动后，HDL-C水平保持较低，LDL-C和甘油三酯水平升高。低CD4计数与ASCVD事件独立相关，可能通过干扰HDL-C功能降低胆固醇外流。数据收集抗HIV药物不良事件(D:A:D)评分是HIV特异性工具，用于心血管风险预测，PCE或D:A:D均可用于对HIV患者进行风险分层。在开始他汀治疗或ART之前，建议获取基线血脂谱，并在治疗开始后4至12周进行后续检测。对于稳定治疗的患者，国家血脂协会建议每年进行血脂监测。
5、代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)和脂肪性肝炎(MASH)
代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)和代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(MASH)是近年来新提出的术语，用以替代传统的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。这些疾病与代谢综合征密切相关，且是ASCVD的独立危险因素。在MASLD和MASH患者中，他汀类药物的安全性和有效性得到了多项研究的证实。研究显示，他汀类药物不仅能有效降低血脂，还能改善肝脏脂肪变性和炎症，减缓肝纤维化的进展。在一项纳入大量MASLD患者的观察性研究中，他汀类药物的使用与肝细胞癌的发生风险降低相关。此外，他汀类药物还可能通过改善胰岛素抵抗、调节脂质代谢等机制，对肝脏和心血管系统产生双重保护作用。然而，由于MASLD和MASH患者的肝脏功能可能存在一定程度的受损，临床医生在使用他汀类药物时仍需谨慎评估患者的肝功能状态，并密切监测可能出现的不良反应。
6、慢性肾脏病(CKD)
CKD患者的心血管事件风险随着CKD阶段的增加而增加，ASCVD是CKD患者的主要死亡原因之一。除了传统ASCVD危险因素外，血管钙化、全身性炎症和心肌重塑等也在CKD患者中加速动脉粥样硬化的过程中起重要作用。研究表明，他汀类药物在降低CKD患者ASCVD风险方面具有一定的效果，尤其是在中晚期CKD患者中。在一项包含超过140,000人的Meta分析中，他汀类药物并未降低肾衰竭或终末期肾病(ESRD)的风险，但与蛋白尿的轻微减少以及eGFR下降速度的减缓相关。在台湾进行的一项回顾性观察队列研究中，他汀类药物的使用与CKD 3b至5期患者CKD进展事件的减少相关，但在CKD 1至3a期患者中未观察到这种益处。对于接受血液透析的患者，目前的指南不推荐开始使用他汀类药物，这主要是基于一些早期研究的结果，这些研究显示在血液透析患者中他汀类药物的疗效不明显。然而，一些后续的观察性研究发现，在接受血液透析且已有ASCVD的患者中，他汀类药物的使用与较低的死亡风险相关。提示我们，对于血液透析患者，他汀类药物的使用可能需要根据患者的具体情况进行个体化评估，特别是在那些已经存在ASCVD等高危因素的患者中，他汀类药物可能会带来一定的心血管保护作用。
总结
本文全面系统地梳理了他汀类药物在多种特殊人群中的应用现状、效果及安全性。以往的研究多聚焦于某一特定疾病或人群，而本文通过综合分析，为临床医生提供了一个更为全面的视角，有助于在面对不同特殊患者时制定更为精准和个体化的治疗方案。特别是在HIV患者和器官移植患者等特殊人群中，本文提供了关于他汀类药物使用的重要见解，这些人群由于疾病本身的复杂性以及药物相互作用的风险，使得他汀类药物的应用更加具有挑战性。这些研究结果为在这些高危人群中合理使用他汀类药物提供了有力的证据支持，有望改善这些患者的长期心血管预后。此外，本文还强调了在临床实践中对患者进行个体化ASCVD风险评估的重要性，提示未来需要进一步开展更多针对特殊人群的高质量研究，以不断优化他汀类药物在ASCVD预防中的应用策略。
参考文献
AFAROVA MS, WEINTRAUB S, SADANIANTZ K, et al. Statin use in special populations for the prevention of cardiovascular disease in adults[J]. Curr Atheroscler Rep, 2025;27(1):54. DOI: 10.1007/s11883-025-01298-8
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