心血管疾病(CVD)是我国居民的首位死亡原因，其发病率和死亡率持续上升，给公共卫生带来了巨大挑战。一级预防是指在心血管事件发生之前，通过控制危险因素降低心血管临床事件发生风险的预防措施。实践证明，一级预防措施可有效延缓或避免心血管事件的发生，从而降低心血管病的发病率和死亡率。本文将基于《中国心血管病一级预防指南》的核心内容，详细介绍心血管疾病一级预防的策略与实践要点。
一、心血管疾病一级预防的总体建议
心血管疾病一级预防的核心在于控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等主要危险因素。一级预防应以多学科合作为基础，通过医患沟通确定适当的干预策略，并充分评估患者的社会相关因素，确保干预措施能够有效执行。具体建议如下：
多学科合作：通过多学科专业人员的共同努力，结合患者和家属的参与，提高心血管病预防的质量。
医患沟通：邀请患者参与个体风险评估，讨论治疗目标及干预措施的获益和风险，避免治疗过程中可能遇到的障碍。
社会因素评估：评估患者的经济状况、教育程度、文化背景、工作和生活环境等因素，制定适合患者的个体化干预策略。
二、心血管病风险评估
心血管病风险评估是心血管病一级预防决策的基础。推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”进行风险评估和危险分层。具体步骤如下：
直接列为高危人群：年龄≥40岁的糖尿病患者、LDL‐C≥4.9mmol/L(或TC≥7.2mmol/L)或CKD3/4期患者直接列为心血管病高危人群，无需进行10年和余生风险评估。
10年风险评估：对于不符合高危条件的个体，按流程分别评估ASCVD和总心血管病的10年发病风险。10年ASCVD风险评估方案延用《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》的方案，将LDL‐C或TC水平和高血压作为重要参数，结合吸烟、低HDL‐C及年龄≥45/55岁(男性/女性)等因素进行评估。
余生风险评估：10年心血管病发病风险为中危且年龄<55岁者，应关注其心血管病余生风险。具有以下任意2项及以上危险因素者心血管病余生风险为高危：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg;非HDL‐C≥5.2mmol/L;HDL‐C<1.0mmol/L;BMI≥28kg/m²;吸烟。
三、生活方式干预
生活方式干预是心血管疾病一级预防的基石，包括合理膳食、增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。对生活方式干预的具体建议如下：
合理膳食：强调新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类的摄入，减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入，限制钠盐摄入(每日食盐不超过5g)，碳水化合物摄入量应占每日能量的50%～55%。
身体活动：建议成年人每周进行至少150分钟中等强度身体活动或75分钟高强度身体活动，减少久坐等静态生活方式。
控制体重：超重和肥胖者应通过限制热量摄入和增加身体活动减轻并维持体重，BMI应控制在<24kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。
戒烟：成人及青少年应禁止吸烟，避免二手烟暴露，吸烟者应尽早戒烟。
限制饮酒：不建议饮酒，尤其是高血压、糖尿病、房颤、肝肾功能受损者以及孕妇和青少年。
保持健康睡眠：建议每日保持7～8小时充足睡眠时间，避免失眠和睡眠时间过短。
保持良好心理状态：保持乐观情绪，避免抑郁、焦虑、暴怒等不良情绪，有助于维持心血管健康。
四、血脂管理
血脂管理是心血管疾病一级预防的重要组成部分。对血脂管理的具体建议如下：
血脂检测：建议空腹状态下静脉血检测血脂，LDL‐C应作为评估ASCVD风险的指标和降脂治疗靶点，非HDL‐C可作为替代指标。
降胆固醇目标：根据ASCVD风险分层设定降胆固醇目标。糖尿病合并ASCVD高风险患者LDL‐C目标为<1.8mmol/L(70mg/dl)或较基线下降>50%;非糖尿病的ASCVD高危患者LDL‐C目标为<2.6mmol/L(100mg/dl);ASCVD中危患者LDL‐C目标为<2.6mmol/L(100mg/dl);ASCVD低危患者LDL‐C目标为<3.4mmol/L(130mg/dl)。
饮食管理：建议采用不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和脂肪酸(动物油、棕榈油等)以降低血清胆固醇水平，避免摄入反式脂肪，限制食物胆固醇摄入。
药物治疗：对于ASCVD中高危人群，建议在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治疗。若LDL‐C不能达标，可联合使用依折麦布或PCSK9单克隆抗体。
五、血压管理
血压管理是心血管疾病一级预防的关键环节。对血压管理的具体建议如下：
生活方式干预：建议通过合理膳食(如DASH饮食)、减少钠盐摄入(每日食盐<5g)、控制体重(BMI<24kg/m²)、增加身体活动(每周至少150分钟中等强度或75分钟高强度活动)和避免饮酒来降低血压。
药物治疗：对于血压≥140/90mmHg的心血管病高危患者，应启动降压药物治疗;对于血压≥140/90mmHg的心血管病低、中危患者，应考虑启动降压药物治疗。一般高血压患者的最佳血压目标为<130/80mmHg，基本血压目标为<140/90mmHg。糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg。利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂均可作为降压治疗的初始选择。
六、2型糖尿病管理
2型糖尿病是ASCVD的主要危险因素之一。对2型糖尿病管理的具体建议如下：
生活方式干预：建议采用有益心血管健康的饮食模式，如地中海饮食、DASH饮食等，改善血糖、控制体重及其他ASCVD危险因素。每周进行至少150分钟中等强度身体活动或75分钟高强度身体活动。
药物治疗：启动生活方式干预的同时，建议使用二甲双胍作为一线治疗药物。对于合并其他ASCVD危险因素的2型糖尿病患者，可在二甲双胍基础上，选择有心血管获益的SGLT‐2抑制剂或GLP‐1受体激动剂以降低心血管病风险。
七、阿司匹林的使用
阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用需谨慎。对阿司匹林使用的具体建议如下：
适用人群：对于ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素但无高出血风险的40～70岁患者，可考虑应用低剂量阿司匹林(75～100mg/d)进行一级预防。
不适用人群：ASCVD中低危患者、年龄<40岁或>70岁的患者以及高出血风险患者，不推荐使用低剂量阿司匹林进行一级预防。
八、总结
心血管疾病一级预防是降低心血管病发病率和死亡率的关键策略。通过多学科合作、个体化干预、生活方式改善、危险因素控制以及合理使用药物，可以有效延缓或避免心血管事件的发生。本指南为临床实践提供了科学依据和操作指导，应广泛推广并应用于心血管疾病的预防工作中，以最大程度降低心血管病风险。
参考文献
中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等.中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1021.
心血管疾病(CVD)是我国居民的首位死亡原因，其发病率和死亡率持续上升，给公共卫生带来了巨大挑战。一级预防是指在心血管事件发生之前，通过控制危险因素降低心血管临床事件发生风险的预防措施。实践证明，一级预防措施可有效延缓或避免心血管事件的发生，从而降低心血管病的发病率和死亡率。本文将基于《中国心血管病一级预防指南》的核心内容，详细介绍心血管疾病一级预防的策略与实践要点。
一、心血管疾病一级预防的总体建议
心血管疾病一级预防的核心在于控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等主要危险因素。一级预防应以多学科合作为基础，通过医患沟通确定适当的干预策略，并充分评估患者的社会相关因素，确保干预措施能够有效执行。具体建议如下：
多学科合作：通过多学科专业人员的共同努力，结合患者和家属的参与，提高心血管病预防的质量。
医患沟通：邀请患者参与个体风险评估，讨论治疗目标及干预措施的获益和风险，避免治疗过程中可能遇到的障碍。
社会因素评估：评估患者的经济状况、教育程度、文化背景、工作和生活环境等因素，制定适合患者的个体化干预策略。
二、心血管病风险评估
心血管病风险评估是心血管病一级预防决策的基础。推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”进行风险评估和危险分层。具体步骤如下：
直接列为高危人群：年龄≥40岁的糖尿病患者、LDL‐C≥4.9mmol/L(或TC≥7.2mmol/L)或CKD3/4期患者直接列为心血管病高危人群，无需进行10年和余生风险评估。
10年风险评估：对于不符合高危条件的个体，按流程分别评估ASCVD和总心血管病的10年发病风险。10年ASCVD风险评估方案延用《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》的方案，将LDL‐C或TC水平和高血压作为重要参数，结合吸烟、低HDL‐C及年龄≥45/55岁(男性/女性)等因素进行评估。
余生风险评估：10年心血管病发病风险为中危且年龄<55岁者，应关注其心血管病余生风险。具有以下任意2项及以上危险因素者心血管病余生风险为高危：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg;非HDL‐C≥5.2mmol/L;HDL‐C<1.0mmol/L;BMI≥28kg/m²;吸烟。
三、生活方式干预
生活方式干预是心血管疾病一级预防的基石，包括合理膳食、增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。对生活方式干预的具体建议如下：
合理膳食：强调新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类的摄入，减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入，限制钠盐摄入(每日食盐不超过5g)，碳水化合物摄入量应占每日能量的50%～55%。
身体活动：建议成年人每周进行至少150分钟中等强度身体活动或75分钟高强度身体活动，减少久坐等静态生活方式。
控制体重：超重和肥胖者应通过限制热量摄入和增加身体活动减轻并维持体重，BMI应控制在<24kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。
戒烟：成人及青少年应禁止吸烟，避免二手烟暴露，吸烟者应尽早戒烟。
限制饮酒：不建议饮酒，尤其是高血压、糖尿病、房颤、肝肾功能受损者以及孕妇和青少年。
保持健康睡眠：建议每日保持7～8小时充足睡眠时间，避免失眠和睡眠时间过短。
保持良好心理状态：保持乐观情绪，避免抑郁、焦虑、暴怒等不良情绪，有助于维持心血管健康。
四、血脂管理
血脂管理是心血管疾病一级预防的重要组成部分。对血脂管理的具体建议如下：
血脂检测：建议空腹状态下静脉血检测血脂，LDL‐C应作为评估ASCVD风险的指标和降脂治疗靶点，非HDL‐C可作为替代指标。
降胆固醇目标：根据ASCVD风险分层设定降胆固醇目标。糖尿病合并ASCVD高风险患者LDL‐C目标为<1.8mmol/L(70mg/dl)或较基线下降>50%;非糖尿病的ASCVD高危患者LDL‐C目标为<2.6mmol/L(100mg/dl);ASCVD中危患者LDL‐C目标为<2.6mmol/L(100mg/dl);ASCVD低危患者LDL‐C目标为<3.4mmol/L(130mg/dl)。
饮食管理：建议采用不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和脂肪酸(动物油、棕榈油等)以降低血清胆固醇水平，避免摄入反式脂肪，限制食物胆固醇摄入。
药物治疗：对于ASCVD中高危人群，建议在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治疗。若LDL‐C不能达标，可联合使用依折麦布或PCSK9单克隆抗体。
五、血压管理
血压管理是心血管疾病一级预防的关键环节。对血压管理的具体建议如下：
生活方式干预：建议通过合理膳食(如DASH饮食)、减少钠盐摄入(每日食盐<5g)、控制体重(BMI<24kg/m²)、增加身体活动(每周至少150分钟中等强度或75分钟高强度活动)和避免饮酒来降低血压。
药物治疗：对于血压≥140/90mmHg的心血管病高危患者，应启动降压药物治疗;对于血压≥140/90mmHg的心血管病低、中危患者，应考虑启动降压药物治疗。一般高血压患者的最佳血压目标为<130/80mmHg，基本血压目标为<140/90mmHg。糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg。利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂均可作为降压治疗的初始选择。
六、2型糖尿病管理
2型糖尿病是ASCVD的主要危险因素之一。对2型糖尿病管理的具体建议如下：
生活方式干预：建议采用有益心血管健康的饮食模式，如地中海饮食、DASH饮食等，改善血糖、控制体重及其他ASCVD危险因素。每周进行至少150分钟中等强度身体活动或75分钟高强度身体活动。
药物治疗：启动生活方式干预的同时，建议使用二甲双胍作为一线治疗药物。对于合并其他ASCVD危险因素的2型糖尿病患者，可在二甲双胍基础上，选择有心血管获益的SGLT‐2抑制剂或GLP‐1受体激动剂以降低心血管病风险。
七、阿司匹林的使用
阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用需谨慎。对阿司匹林使用的具体建议如下：
适用人群：对于ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素但无高出血风险的40～70岁患者，可考虑应用低剂量阿司匹林(75～100mg/d)进行一级预防。
不适用人群：ASCVD中低危患者、年龄<40岁或>70岁的患者以及高出血风险患者，不推荐使用低剂量阿司匹林进行一级预防。
八、总结
心血管疾病一级预防是降低心血管病发病率和死亡率的关键策略。通过多学科合作、个体化干预、生活方式改善、危险因素控制以及合理使用药物，可以有效延缓或避免心血管事件的发生。本指南为临床实践提供了科学依据和操作指导，应广泛推广并应用于心血管疾病的预防工作中，以最大程度降低心血管病风险。
参考文献
中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等.中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1021.
