心血管病是我国居民的首位死亡原因，其一级预防对于降低心血管病的发病率和死亡率至关重要。心血管病风险评估是心血管病一级预防决策的基础，通过综合评估个体的多种危险因素，可以有效识别出心血管病高危人群，并制定相应的干预措施，这也是为什么在相同的血脂水平下，并非所有患者均需接受降脂治疗。以下是基于《中国心血管病一级预防指南》的心血管病风险评估方法。
一、风险评估的重要性
心血管病是多种危险因素共同作用的结果，个体的心血管病风险不仅取决于某一危险因素水平，还取决于多个危险因素的相互作用。研究表明，多重危险因素的综合干预可显著降低心血管病风险。因此，仅依靠单一危险因素的控制是不够的，必须重视对心血管病总体风险的综合评估。通过风险评估，可以明确个体在未来一定时间内发生心血管病的概率，从而为临床决策提供依据，避免过度治疗或治疗不足，同时优化医疗资源配置和节约医疗费用。
二、风险评估流程
(一)直接列为高危人群根据我国人群的流行病学特征和临床研究结果，以下人群可直接被认定为心血管病高危人群，无需进一步进行10年和余生风险评估：
年龄≥40岁的糖尿病患者：糖尿病是心血管病的重要危险因素，且糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)风险显著增加。研究显示，糖尿病患者的心血管病风险相当于已患有心血管病的患者，且随着年龄增长，其风险进一步升高。
低密度脂蛋白胆固醇(LDL‐C)≥4.9mmol/L(或总胆固醇TC≥7.2mmol/L)：极高胆固醇血症患者，尤其是家族性高胆固醇血症(FH)患者，由于长期暴露于高水平的胆固醇，其ASCVD风险极高。此类患者需要积极进行降胆固醇治疗，以降低心血管事件的发生率。
慢性肾脏病(CKD)3/4期患者：CKD患者常伴有多种心血管病危险因素，如高血压、高血脂、贫血等，且肾脏功能受损会进一步加重心血管系统的负担，显著增加心血管病的风险。
(二)10年风险评估对于不符合上述高危条件的个体，建议按照以下流程进行10年心血管病风险评估：
评估ASCVD10年发病风险：采用《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》的方案，将LDL‐C或TC水平和高血压作为危险分层的重要参数，同时结合吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL‐C)及年龄≥45/55岁(男性/女性)3个ASCVD危险因素的个数分成21种组合，并按照不同组合的10年ASCVD发病平均风险分为低危(<5%)、中危(5%～9%)和高危(≥10%)。
表110年ASCVD发病风险评估
评估总心血管病10年发病风险：在评估ASCVD风险的同时，还需考虑包括出血性卒中在内的总心血管病风险。对于血压处于正常高值(130～139/85～89mmHg)且合并吸烟、低HDL‐C及年龄≥45/55岁(男性/女性)3个危险因素同时存在，或高血压1级合并上述危险因素中的2个，或高血压2级合并上述危险因素中1个时，总心血管病的10年发病风险≥10%，为高危。其他情况下总心血管病风险分层与ASCVD的风险分层一致。
(三)余生风险评估对于10年心血管病发病风险为中危且年龄<55岁的人群，应进一步评估其心血管病余生(终生)风险。具有以下任意2个或以上危险因素者心血管病余生风险为高危：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg;非HDL‐C≥5.2mmol/L;HDL‐C<1.0mmol/L;体重指数(BMI)≥28kg/m²;吸烟。
三、风险增强因素
对于10年风险评估为中危的个体，是否启动药物治疗有时难以确定。此时，可结合以下心血管病风险增强因素进一步决定干预措施：
靶器官损害指标：冠状动脉钙化积分≥100AU;超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或存在斑块;踝/臂血压指数<0.9;左心室肥厚：心电图Sokolow‐Lyon电压>3.5mV，Cornell乘积>244mV·ms，或超声心动图左心室质量指数≥115/95g/m²(男性/女性)，或室间隔≥11mm。
血清生物标志物：非HDL‐C≥4.9mmol/L(190mg/dl);载脂蛋白B≥130mg/dl;脂蛋白a≥125nmol/L或50mg/dl;甘油三酯≥2.3mmol/L(200mg/dl);高敏C反应蛋白≥2.0mg/L。
其他因素：早发心血管病家族史(发病年龄<55/65岁，女性);先兆子痫;风湿性关节炎等。
四、风险评估的临床应用
高危人群：对于直接列为高危人群或10年风险评估为高危的个体，应积极进行生活方式干预，并在生活方式干预的基础上启动药物治疗，以降低心血管病风险。中危人群：对于10年风险评估为中危的个体，可根据其年龄、是否合并风险增强因素等综合判断是否需要启动药物治疗。对于年龄<55岁且余生风险为高危的个体，也应考虑加强干预措施。低危人群：对于10年风险评估为低危的个体，建议保持健康生活方式，定期进行危险因素筛查，暂不推荐药物治疗。
总结
心血管病风险评估是心血管病一级预防的关键环节，通过科学、规范的风险评估流程，可以有效识别心血管病高危人群，并为其制定个性化的干预策略。临床医师应充分重视风险评估工作，结合患者的实际情况，综合考虑多种危险因素和风险增强因素，以提高心血管病一级预防的效果，降低心血管病的发病率和死亡率。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等.中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1021.
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心血管病是我国居民的首位死亡原因，其一级预防对于降低心血管病的发病率和死亡率至关重要。心血管病风险评估是心血管病一级预防决策的基础，通过综合评估个体的多种危险因素，可以有效识别出心血管病高危人群，并制定相应的干预措施，这也是为什么在相同的血脂水平下，并非所有患者均需接受降脂治疗。以下是基于《中国心血管病一级预防指南》的心血管病风险评估方法。
一、风险评估的重要性
心血管病是多种危险因素共同作用的结果，个体的心血管病风险不仅取决于某一危险因素水平，还取决于多个危险因素的相互作用。研究表明，多重危险因素的综合干预可显著降低心血管病风险。因此，仅依靠单一危险因素的控制是不够的，必须重视对心血管病总体风险的综合评估。通过风险评估，可以明确个体在未来一定时间内发生心血管病的概率，从而为临床决策提供依据，避免过度治疗或治疗不足，同时优化医疗资源配置和节约医疗费用。
二、风险评估流程
(一)直接列为高危人群根据我国人群的流行病学特征和临床研究结果，以下人群可直接被认定为心血管病高危人群，无需进一步进行10年和余生风险评估：
年龄≥40岁的糖尿病患者：糖尿病是心血管病的重要危险因素，且糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)风险显著增加。研究显示，糖尿病患者的心血管病风险相当于已患有心血管病的患者，且随着年龄增长，其风险进一步升高。
低密度脂蛋白胆固醇(LDL‐C)≥4.9mmol/L(或总胆固醇TC≥7.2mmol/L)：极高胆固醇血症患者，尤其是家族性高胆固醇血症(FH)患者，由于长期暴露于高水平的胆固醇，其ASCVD风险极高。此类患者需要积极进行降胆固醇治疗，以降低心血管事件的发生率。
慢性肾脏病(CKD)3/4期患者：CKD患者常伴有多种心血管病危险因素，如高血压、高血脂、贫血等，且肾脏功能受损会进一步加重心血管系统的负担，显著增加心血管病的风险。
(二)10年风险评估对于不符合上述高危条件的个体，建议按照以下流程进行10年心血管病风险评估：
评估ASCVD10年发病风险：采用《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》的方案，将LDL‐C或TC水平和高血压作为危险分层的重要参数，同时结合吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL‐C)及年龄≥45/55岁(男性/女性)3个ASCVD危险因素的个数分成21种组合，并按照不同组合的10年ASCVD发病平均风险分为低危(<5%)、中危(5%～9%)和高危(≥10%)。
表110年ASCVD发病风险评估
评估总心血管病10年发病风险：在评估ASCVD风险的同时，还需考虑包括出血性卒中在内的总心血管病风险。对于血压处于正常高值(130～139/85～89mmHg)且合并吸烟、低HDL‐C及年龄≥45/55岁(男性/女性)3个危险因素同时存在，或高血压1级合并上述危险因素中的2个，或高血压2级合并上述危险因素中1个时，总心血管病的10年发病风险≥10%，为高危。其他情况下总心血管病风险分层与ASCVD的风险分层一致。
(三)余生风险评估对于10年心血管病发病风险为中危且年龄<55岁的人群，应进一步评估其心血管病余生(终生)风险。具有以下任意2个或以上危险因素者心血管病余生风险为高危：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg;非HDL‐C≥5.2mmol/L;HDL‐C<1.0mmol/L;体重指数(BMI)≥28kg/m²;吸烟。
三、风险增强因素
对于10年风险评估为中危的个体，是否启动药物治疗有时难以确定。此时，可结合以下心血管病风险增强因素进一步决定干预措施：
靶器官损害指标：冠状动脉钙化积分≥100AU;超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或存在斑块;踝/臂血压指数<0.9;左心室肥厚：心电图Sokolow‐Lyon电压>3.5mV，Cornell乘积>244mV·ms，或超声心动图左心室质量指数≥115/95g/m²(男性/女性)，或室间隔≥11mm。
血清生物标志物：非HDL‐C≥4.9mmol/L(190mg/dl);载脂蛋白B≥130mg/dl;脂蛋白a≥125nmol/L或50mg/dl;甘油三酯≥2.3mmol/L(200mg/dl);高敏C反应蛋白≥2.0mg/L。
其他因素：早发心血管病家族史(发病年龄<55/65岁，女性);先兆子痫;风湿性关节炎等。
四、风险评估的临床应用
高危人群：对于直接列为高危人群或10年风险评估为高危的个体，应积极进行生活方式干预，并在生活方式干预的基础上启动药物治疗，以降低心血管病风险。中危人群：对于10年风险评估为中危的个体，可根据其年龄、是否合并风险增强因素等综合判断是否需要启动药物治疗。对于年龄<55岁且余生风险为高危的个体，也应考虑加强干预措施。低危人群：对于10年风险评估为低危的个体，建议保持健康生活方式，定期进行危险因素筛查，暂不推荐药物治疗。
总结
心血管病风险评估是心血管病一级预防的关键环节，通过科学、规范的风险评估流程，可以有效识别心血管病高危人群，并为其制定个性化的干预策略。临床医师应充分重视风险评估工作，结合患者的实际情况，综合考虑多种危险因素和风险增强因素，以提高心血管病一级预防的效果，降低心血管病的发病率和死亡率。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等.中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志,2020,48(12):1000-1021.
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