肝癌的治疗在近年来取得了显著进展，特别是在复杂肝切除、新辅助治疗、基层诊疗和多学科协作方面。在近期开展的第31届全国肿瘤防治宣传周期间，天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科主任宋天强教授接受国家卫生健康委员会百姓健康频道（CHTV）及医学论坛网的采访，详细解读了肝癌治疗的最新进展，不仅让我们对肝癌的治疗有了更深入的了解，也让我们看到了新技术和新模式在临床实践中的应用前景。
专
家
介绍
宋天强 教授
天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科主任
国际肝胆胰协会（IHPBA）Research Committee委员
中华医学会肿瘤学分会常委
中国抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员
中国抗癌协会肝癌专业委员会常委
中国医疗保健国际交流促进会肝胆肿瘤专委会副主任委员
中国研究型医院消化外科专业委员会副主任委员
欧美同学会医师分会肝胆专业委员会副主任委员
国际肝胆胰协会中国分会胆道专委会常委
国际肝胆胰协会中国分会MDT专委会常委
中国医师协会外科分会肿瘤外科分会常委
国家癌症中心肝癌质控委员会委员
天津市抗癌协会肝胆肿瘤专委会主任委员
天津市普外质控中心副主任委员
1
新辅助靶向+免疫治疗
助力基层医院复杂肝切除简化，
提升手术安全
宋天强教授：肝胆外科手术，尤其是肝脏切除，是腹部外科中最复杂的手术之一，传统上县级医院很少开展此类手术。原因在于手术中涉及术中出血和术后肝功能维护等问题，需要丰富的临床经验。县级医院由于经验不足，以往很少能够开展复杂的肝脏切除手术。肝脏切除手术在没有药物治疗的时代，主张采用解剖性肝切除，需要精细剥离肝内各种管道，对技术水平和设备要求极高。
然而，随着靶向治疗和免疫治疗的出现，联合传统介入治疗为复杂肝癌患者提供了新的转化契机。以前，大型肿瘤可能只有在三级甲等医院才能手术，但通过靶向和免疫治疗联合介入治疗，这些肿瘤可以缩小到相对较小的范围，从而将复杂的肝切除手术转变为局部切除手术。这不仅降低了手术难度，还提高了手术的安全性。此外，网络视频、教材教程以及手术直播的广泛推广，为县级医院的医生提供了丰富的学习资源，使他们能够通过自学或参加培训班提升技术水平，从而更好地实施肝脏切除手术。
因此，复杂的肝脏切除手术现在已经变得更加简单和安全。以前可能需要进行大范围的解剖性肝切除，现在可能只需要进行较小范围的局部切除。同时，学习手术技术的渠道也变得更加多样化，县级医院的医生可以通过网络视频和手术直播等资源学习相关技术，而无需到大医院进修。这些变化使得原本只能在大型三甲医院实施的肝癌手术，现在逐渐下沉到区县级医院，许多县级医院也能够较好地开展肝脏切除手术。从可及性出发，我们团队在中期肝癌转化治疗中建立了“药物降期到精准切除”的标准化流程。通过简化评估指标，如AP（肝动脉灌注化疗）和肿瘤直径等，指导基层临床实践。这种标准化流程不仅提高了基层医院的治疗水平，还为患者提供了更多的治疗选择。
2
中期肝癌“药物降期
精准切除”标准化流程
宋天强教授：在过去，进行复杂的肝切除手术前需要进行大量的术前准备和检查，包括传统的核磁共振（MRI）、CT、肝脏功能的Child-Pugh评分、三维体积重建手术规划模型以及肝脏储备功能的ICG检测。这些检查往往需要特殊的计算机软件和仪器设备，而这些设备并非所有乡镇医院或下级医院都具备，因此在这些医院实施复杂肝切除手术存在较大困难。
然而，随着医疗技术的进步，我们中心作为国内较早开展转化治疗的单位之一，已经在转化治疗方面进行了深入研究。我们提出系统治疗联合局部治疗的策略，这一策略现已成为共识，被认为优于传统的系统治疗。我们探索了多种药物组合，包括小分子TKI类药物、大分子单抗类药物、免疫治疗和介入治疗的联合应用，其安全性和有效性都得到了证实。因此，我们中心形成了一套自己的治疗流程。
例如，对于肝脏功能良好的患者，我们会采用最强有力的治疗组合，如小分子TKI联合免疫治疗和介入治疗。而对于肝功能较差、体质较弱的患者，我们会采用大分子靶向治疗联合免疫治疗和介入治疗。在介入治疗的选择上，我们会根据肿瘤的大小和是否合并癌栓，决定采用HAIC治疗、TACE治疗还是HAIC联合TACE治疗。我们通过培训班、学习班以及远程交流等方式，将这些经验推广到基层医院。
基于这些经验，我们提出了以肝癌为导向的治疗策略。对于有转化可能的患者，我们会采用最强有力的三联疗法；而对于没有转化可能的患者，则采用系统治疗联合局部治疗的策略。这种策略不仅提高了患者的生存率，还为基层医院提供了宝贵的参考。
靶向药物和免疫药物的早期干预对肝癌患者的预后有显著提升。过去，中晚期肝癌患者，尤其是合并血管癌栓的患者，如果没有有效的手术治疗，生存期通常只有6到10个月。现在，通过联合治疗手段，这些患者有可能从不可切除变为可切除，生存期可能超过两年甚至更久。针对县域医院多学科协作薄弱的现状，我们可以通过影像科初筛、肿瘤科用药以及外科评估的线上联动模式，结合标准化表单和远程会诊，实现精准治疗方案的评估。这种模式不仅提高了治疗的精准性，还为基层医院提供了有力支持，提升了整体医疗水平。
3
线上联动+标准化表单，
破解县域医院多学科协作薄弱难题
宋天强教授：我们在肝胆肿瘤的联合治疗方面已经开展了多年的工作，采用的是多学科协作（MDT）模式。这种模式自2011年起在我们中心启动，由我牵头，联合了肝胆外科、化疗科、放疗科、影像科、超声科、介入科、生物治疗科以及病理科等八个学科。每周进行一次MDT会诊，从未间断，即便在疫情期间，我们也通过线上形式持续开展。通过这种模式，我们积累了丰富的经验，并将其推广到基层单位。我们大约每2到3个月举办一期MDT培训班，吸引了来自全国几乎所有省市的数百名医生前来观摩学习。这些医生通过学习了解了MDT的构成、运行机制以及如何为患者解决实际问题。十几年来，我们已经会诊了超过几千例肝胆疑难病例，取得了非常良好的结果。
为了进一步扩大MDT的运行效率，我们近年来采用了线上模式。每次会诊我们会邀请5到6家医院通过线上会议的形式参与，让他们观摩我们如何运行MDT以及讨论疑难病例。同时，他们也可以将本院的疑难病例带到线上会议中，由我们现场的专家进行分析并制定个体化的治疗策略，供他们在当地实施。这种模式取得了非常好的效果。我们每年大约举办12场线上MDT会诊，至今已累计超过30场，每场覆盖5到6家医院，累计覆盖医院已接近100家。这为下级医院提供了很大的助力，许多下级医院在我们这里学习后，也回去建立了自己的MDT模式，为患者提供了更好的个体化治疗策略。
MDT模式在治疗肝胆肿瘤方面发挥了重要作用，尤其是对于那些曾经被认为难以治疗的转移性病例，如骨转移、脑转移、肺转移等。MDT的优势在于每个团队成员都是各自学科的领军人物，对本学科的最新进展有很好的把握。例如，对于骨转移，如腰椎或胸椎转移，如果不积极治疗，患者可能会出现截瘫。虽然外科手术可以解决问题，但创伤较大。而通过放疗手段，患者不仅无需承受手术创伤，还能有效抑制肿瘤生长，降低截瘫风险。这种多学科协作的方式使得原本复杂的治疗变得更加高效和精准，为患者带来了更多的希望和更好的预后。
4
超声+AFP监测联合AI技术，
县域医院肝癌复发预警新策略
宋天强教授：肿瘤的治疗需要一个全程管理的模式，涵盖从预防、筛查、诊断、治疗到康复的五个环节，缺一不可。在中国，尤其是肝胆肿瘤患者，最大的问题是大多数患者在确诊时已处于中晚期，约70%的肝癌和胆道系统肿瘤患者发现时已丧失手术切除的机会。因此，我们需要加大科普宣传力度，特别是针对高危人群。中国的肝癌高危人群非常明确，90%的患者是乙肝感染者，与肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌等其他癌症相比，肝癌有非常特定的高危人群。然而，许多高危人群并不知道自己属于高危群体，部分原因是现在出于个人隐私保护，不再进行常规的乙肝筛查，导致许多乙肝感染者在不知情的情况下发展为肝癌。
在临床中，许多患者即便知道自己患有肝炎，也未进行正规的抗病毒治疗，而是依赖护肝片或中药，这些方法对乙肝感染的控制效果并不理想。因此，许多患者在确诊时已经处于晚期。此外，基层医院在进行乙肝筛查时，主要依赖超声和甲胎蛋白（AFP）检测。超声检查受操作者经验的影响较大，而AFP检测的敏感性和特异性有限。为了提升基层医院的筛查能力，人工智能（AI）技术的应用显得尤为重要。通过机器学习大量的超声影像数据，AI模型可以帮助基层医生进行更准确的诊断，其准确率、敏感性和特异性已远超基层超声医生的水平。未来，基层医院可能不再需要超声医生或影像科医生，而是通过上传检查数据到云端，由AI模型进行诊断和确诊报告，从而大大提高筛查的精准性。
AI技术的应用不仅有助于基层医疗和高级医疗的同质化，还可能促进分级诊疗的实施。基层医院的主要任务是发现患者，并根据指南推荐进行初步诊断和治疗。对于中晚期肿瘤或经过多次治疗难以控制的病例，应转诊至高级别医院。目前，基因检测和个体化精准治疗仍需由经验丰富的医生在高级别医院实施，但随着AI技术的不断发展和数据的积累，未来有望普及到基层医院，帮助基层医生制定诊疗方案，提升其诊治水平，使其与高级别医院保持一致。
5
转化治疗与微创技术下沉，
肝癌“初治达标”的核心能力构建
宋天强教授：我们希望基层医疗机构能够更好地履行其职责，首先在宣教方面达标，让更多基层患者、高危人群以及普通健康人群获得科普知识，从而了解肿瘤的发生、发展及其高危因素，并进行适时的定期体检和及时筛查。对于基层医生而言，需要通过常规检查手段，如甲胎蛋白检测、超声、核磁共振（MRI）、CT等，对初诊患者进行相对准确的初步诊断，并根据诊断结果进行准确分期。之后，依据指南推荐的治疗方案，对患者进行标准化治疗。这是对基层医生的基本要求。
此外，基层医生还可以通过网络资源、手术直播等自学方式，或到大医院进修、参加学习班等途径，提升自身外科手术技能，尤其是简单肝切除术的技术水平。这样，对于初治患者，基层医院能够在当地解决一些简单问题，无需患者跨省就医。而像我们这类大型医院，未来将更多地处理疑难、复杂的病例，这些往往需要多学科团队（MDT）综合解决。
关于肝癌的转移和复发问题，基层医生确实可以实现预警功能。关键在于严格遵循指南推荐的术后复查频率：术后两年内每三个月复查一次，2~5年每半年复查一次。复查内容包括肿瘤标志物检测以及超声、MRI或CT等影像学检查。如果基层医生能够对患者进行规律、密切的随访和复查，即使肝癌出现复发，通常也会是较小且早期的，仍然可控。此时，患者仍有多种治疗选择，如再次手术、局部治疗、消融、放疗或介入治疗等。重要的是，基层医生不能在手术后就对患者不闻不问，而应重视术后密切随访，这是全程管理的重要组成部分。
肝癌的治疗在近年来取得了显著进展，特别是在复杂肝切除、新辅助治疗、基层诊疗和多学科协作方面。在近期开展的第31届全国肿瘤防治宣传周期间，天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科主任宋天强教授接受国家卫生健康委员会百姓健康频道（CHTV）及医学论坛网的采访，详细解读了肝癌治疗的最新进展，不仅让我们对肝癌的治疗有了更深入的了解，也让我们看到了新技术和新模式在临床实践中的应用前景。
专
家
介绍
宋天强 教授
天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科主任
国际肝胆胰协会（IHPBA）Research Committee委员
中华医学会肿瘤学分会常委
中国抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员
中国抗癌协会肝癌专业委员会常委
中国医疗保健国际交流促进会肝胆肿瘤专委会副主任委员
中国研究型医院消化外科专业委员会副主任委员
欧美同学会医师分会肝胆专业委员会副主任委员
国际肝胆胰协会中国分会胆道专委会常委
国际肝胆胰协会中国分会MDT专委会常委
中国医师协会外科分会肿瘤外科分会常委
国家癌症中心肝癌质控委员会委员
天津市抗癌协会肝胆肿瘤专委会主任委员
天津市普外质控中心副主任委员
1
新辅助靶向+免疫治疗
助力基层医院复杂肝切除简化，
提升手术安全
宋天强教授：肝胆外科手术，尤其是肝脏切除，是腹部外科中最复杂的手术之一，传统上县级医院很少开展此类手术。原因在于手术中涉及术中出血和术后肝功能维护等问题，需要丰富的临床经验。县级医院由于经验不足，以往很少能够开展复杂的肝脏切除手术。肝脏切除手术在没有药物治疗的时代，主张采用解剖性肝切除，需要精细剥离肝内各种管道，对技术水平和设备要求极高。
然而，随着靶向治疗和免疫治疗的出现，联合传统介入治疗为复杂肝癌患者提供了新的转化契机。以前，大型肿瘤可能只有在三级甲等医院才能手术，但通过靶向和免疫治疗联合介入治疗，这些肿瘤可以缩小到相对较小的范围，从而将复杂的肝切除手术转变为局部切除手术。这不仅降低了手术难度，还提高了手术的安全性。此外，网络视频、教材教程以及手术直播的广泛推广，为县级医院的医生提供了丰富的学习资源，使他们能够通过自学或参加培训班提升技术水平，从而更好地实施肝脏切除手术。
因此，复杂的肝脏切除手术现在已经变得更加简单和安全。以前可能需要进行大范围的解剖性肝切除，现在可能只需要进行较小范围的局部切除。同时，学习手术技术的渠道也变得更加多样化，县级医院的医生可以通过网络视频和手术直播等资源学习相关技术，而无需到大医院进修。这些变化使得原本只能在大型三甲医院实施的肝癌手术，现在逐渐下沉到区县级医院，许多县级医院也能够较好地开展肝脏切除手术。从可及性出发，我们团队在中期肝癌转化治疗中建立了“药物降期到精准切除”的标准化流程。通过简化评估指标，如AP（肝动脉灌注化疗）和肿瘤直径等，指导基层临床实践。这种标准化流程不仅提高了基层医院的治疗水平，还为患者提供了更多的治疗选择。
2
中期肝癌“药物降期
精准切除”标准化流程
宋天强教授：在过去，进行复杂的肝切除手术前需要进行大量的术前准备和检查，包括传统的核磁共振（MRI）、CT、肝脏功能的Child-Pugh评分、三维体积重建手术规划模型以及肝脏储备功能的ICG检测。这些检查往往需要特殊的计算机软件和仪器设备，而这些设备并非所有乡镇医院或下级医院都具备，因此在这些医院实施复杂肝切除手术存在较大困难。
然而，随着医疗技术的进步，我们中心作为国内较早开展转化治疗的单位之一，已经在转化治疗方面进行了深入研究。我们提出系统治疗联合局部治疗的策略，这一策略现已成为共识，被认为优于传统的系统治疗。我们探索了多种药物组合，包括小分子TKI类药物、大分子单抗类药物、免疫治疗和介入治疗的联合应用，其安全性和有效性都得到了证实。因此，我们中心形成了一套自己的治疗流程。
例如，对于肝脏功能良好的患者，我们会采用最强有力的治疗组合，如小分子TKI联合免疫治疗和介入治疗。而对于肝功能较差、体质较弱的患者，我们会采用大分子靶向治疗联合免疫治疗和介入治疗。在介入治疗的选择上，我们会根据肿瘤的大小和是否合并癌栓，决定采用HAIC治疗、TACE治疗还是HAIC联合TACE治疗。我们通过培训班、学习班以及远程交流等方式，将这些经验推广到基层医院。
基于这些经验，我们提出了以肝癌为导向的治疗策略。对于有转化可能的患者，我们会采用最强有力的三联疗法；而对于没有转化可能的患者，则采用系统治疗联合局部治疗的策略。这种策略不仅提高了患者的生存率，还为基层医院提供了宝贵的参考。
靶向药物和免疫药物的早期干预对肝癌患者的预后有显著提升。过去，中晚期肝癌患者，尤其是合并血管癌栓的患者，如果没有有效的手术治疗，生存期通常只有6到10个月。现在，通过联合治疗手段，这些患者有可能从不可切除变为可切除，生存期可能超过两年甚至更久。针对县域医院多学科协作薄弱的现状，我们可以通过影像科初筛、肿瘤科用药以及外科评估的线上联动模式，结合标准化表单和远程会诊，实现精准治疗方案的评估。这种模式不仅提高了治疗的精准性，还为基层医院提供了有力支持，提升了整体医疗水平。
3
线上联动+标准化表单，
破解县域医院多学科协作薄弱难题
宋天强教授：我们在肝胆肿瘤的联合治疗方面已经开展了多年的工作，采用的是多学科协作（MDT）模式。这种模式自2011年起在我们中心启动，由我牵头，联合了肝胆外科、化疗科、放疗科、影像科、超声科、介入科、生物治疗科以及病理科等八个学科。每周进行一次MDT会诊，从未间断，即便在疫情期间，我们也通过线上形式持续开展。通过这种模式，我们积累了丰富的经验，并将其推广到基层单位。我们大约每2到3个月举办一期MDT培训班，吸引了来自全国几乎所有省市的数百名医生前来观摩学习。这些医生通过学习了解了MDT的构成、运行机制以及如何为患者解决实际问题。十几年来，我们已经会诊了超过几千例肝胆疑难病例，取得了非常良好的结果。
为了进一步扩大MDT的运行效率，我们近年来采用了线上模式。每次会诊我们会邀请5到6家医院通过线上会议的形式参与，让他们观摩我们如何运行MDT以及讨论疑难病例。同时，他们也可以将本院的疑难病例带到线上会议中，由我们现场的专家进行分析并制定个体化的治疗策略，供他们在当地实施。这种模式取得了非常好的效果。我们每年大约举办12场线上MDT会诊，至今已累计超过30场，每场覆盖5到6家医院，累计覆盖医院已接近100家。这为下级医院提供了很大的助力，许多下级医院在我们这里学习后，也回去建立了自己的MDT模式，为患者提供了更好的个体化治疗策略。
MDT模式在治疗肝胆肿瘤方面发挥了重要作用，尤其是对于那些曾经被认为难以治疗的转移性病例，如骨转移、脑转移、肺转移等。MDT的优势在于每个团队成员都是各自学科的领军人物，对本学科的最新进展有很好的把握。例如，对于骨转移，如腰椎或胸椎转移，如果不积极治疗，患者可能会出现截瘫。虽然外科手术可以解决问题，但创伤较大。而通过放疗手段，患者不仅无需承受手术创伤，还能有效抑制肿瘤生长，降低截瘫风险。这种多学科协作的方式使得原本复杂的治疗变得更加高效和精准，为患者带来了更多的希望和更好的预后。
4
超声+AFP监测联合AI技术，
县域医院肝癌复发预警新策略
宋天强教授：肿瘤的治疗需要一个全程管理的模式，涵盖从预防、筛查、诊断、治疗到康复的五个环节，缺一不可。在中国，尤其是肝胆肿瘤患者，最大的问题是大多数患者在确诊时已处于中晚期，约70%的肝癌和胆道系统肿瘤患者发现时已丧失手术切除的机会。因此，我们需要加大科普宣传力度，特别是针对高危人群。中国的肝癌高危人群非常明确，90%的患者是乙肝感染者，与肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌等其他癌症相比，肝癌有非常特定的高危人群。然而，许多高危人群并不知道自己属于高危群体，部分原因是现在出于个人隐私保护，不再进行常规的乙肝筛查，导致许多乙肝感染者在不知情的情况下发展为肝癌。
在临床中，许多患者即便知道自己患有肝炎，也未进行正规的抗病毒治疗，而是依赖护肝片或中药，这些方法对乙肝感染的控制效果并不理想。因此，许多患者在确诊时已经处于晚期。此外，基层医院在进行乙肝筛查时，主要依赖超声和甲胎蛋白（AFP）检测。超声检查受操作者经验的影响较大，而AFP检测的敏感性和特异性有限。为了提升基层医院的筛查能力，人工智能（AI）技术的应用显得尤为重要。通过机器学习大量的超声影像数据，AI模型可以帮助基层医生进行更准确的诊断，其准确率、敏感性和特异性已远超基层超声医生的水平。未来，基层医院可能不再需要超声医生或影像科医生，而是通过上传检查数据到云端，由AI模型进行诊断和确诊报告，从而大大提高筛查的精准性。
AI技术的应用不仅有助于基层医疗和高级医疗的同质化，还可能促进分级诊疗的实施。基层医院的主要任务是发现患者，并根据指南推荐进行初步诊断和治疗。对于中晚期肿瘤或经过多次治疗难以控制的病例，应转诊至高级别医院。目前，基因检测和个体化精准治疗仍需由经验丰富的医生在高级别医院实施，但随着AI技术的不断发展和数据的积累，未来有望普及到基层医院，帮助基层医生制定诊疗方案，提升其诊治水平，使其与高级别医院保持一致。
5
转化治疗与微创技术下沉，
肝癌“初治达标”的核心能力构建
宋天强教授：我们希望基层医疗机构能够更好地履行其职责，首先在宣教方面达标，让更多基层患者、高危人群以及普通健康人群获得科普知识，从而了解肿瘤的发生、发展及其高危因素，并进行适时的定期体检和及时筛查。对于基层医生而言，需要通过常规检查手段，如甲胎蛋白检测、超声、核磁共振（MRI）、CT等，对初诊患者进行相对准确的初步诊断，并根据诊断结果进行准确分期。之后，依据指南推荐的治疗方案，对患者进行标准化治疗。这是对基层医生的基本要求。
此外，基层医生还可以通过网络资源、手术直播等自学方式，或到大医院进修、参加学习班等途径，提升自身外科手术技能，尤其是简单肝切除术的技术水平。这样，对于初治患者，基层医院能够在当地解决一些简单问题，无需患者跨省就医。而像我们这类大型医院，未来将更多地处理疑难、复杂的病例，这些往往需要多学科团队（MDT）综合解决。
关于肝癌的转移和复发问题，基层医生确实可以实现预警功能。关键在于严格遵循指南推荐的术后复查频率：术后两年内每三个月复查一次，2~5年每半年复查一次。复查内容包括肿瘤标志物检测以及超声、MRI或CT等影像学检查。如果基层医生能够对患者进行规律、密切的随访和复查，即使肝癌出现复发，通常也会是较小且早期的，仍然可控。此时，患者仍有多种治疗选择，如再次手术、局部治疗、消融、放疗或介入治疗等。重要的是，基层医生不能在手术后就对患者不闻不问，而应重视术后密切随访，这是全程管理的重要组成部分。
