导语

胃癌的治疗在近年来取得了显著进展，尤其是在精准手术、新辅助治疗、基层诊疗和多学科协作方面。在近期开展的第31届全国肿瘤防治宣传周期间，天津医科大学肿瘤医院胃癌防治研究中心执行主任梁寒教授接受国家卫生健康委员会百姓健康频道（CHTV）及医学论坛网的采访，畅谈了胃癌治疗的最新进展，不仅让我们对胃癌的治疗有了更深入的了解，也让我们看到了新技术和新模式在临床实践中的应用前景。

1腹腔镜保留迷走神经术：守护早期胃癌患者胃动力与生活质量

梁寒教授：近年来，我国在胃癌防治方面虽逐渐重视，但整体形势仍严峻，早期胃癌比例极低。中国胃肠联盟自2014年起收集全国近百家胃癌治疗中心数据，至2022年，早期胃癌比例仅20%~21%。而据估算，全国胃癌临床收治的早期病例可能仅占15%左右。

在胃癌治疗上，已进入精准化、循证医学、个体免疫综合治疗阶段，指南要求全程管理。随着药物治疗进展，特别是免疫治疗在晚期胃癌一线取得良好结果，国内专家逐渐将免疫加化疗用于局部进展期胃癌术前治疗，我们的初步研究提示近30%的病例达到病理完全缓解，这促对胃癌整体治疗策略进行重新评估。在手术方面，保留功能成为重要议题。指南推荐在早期胃癌中保留迷走神经，以改善术后病人功能。同时，对于经术前治疗降期明显甚至临床判断为PCR（病灶完全消失）的病人，医生会不自觉缩小手术范围，在保证疗效前提下尽可能保留患者功能，保留迷走神经只是其中一部分。

此外，我国近端胃癌发病率明显上升，其治疗理念也在变化。日本指南基于大量数据分析发现，小于4公分的局部进展期近端胃癌，远处转移率低，可做保留远端手术。国内近端胃癌比例上升，术后反流性食管炎等问题严重，保留功能成为重要话题。国内很多中心正在开展双肌瓣手术，通过重建人工食管下段括约肌功能，极大降低近端胃癌切除术后反流性食管炎发生率。

2免疫新辅助：胃癌降期保胃率提升，分子分型精准选方案

梁寒教授：新辅助免疫治疗是目前临床研究的热点，尤其是在胃癌治疗领域。免疫治疗在晚期胃癌中已经获得了全球共识，并被我国多种指南（如CSCO指南和CACA指南）推荐为晚期一线治疗的标准模式。然而，我国局部进展期胃癌患者占比约60%~70%，这部分患者通常需要接受新辅助治疗。尽管目前的标准新辅助治疗是化疗，但由于免疫治疗在晚期一线治疗中取得了高级别证据，国内许多专家已经开始尝试将其应用于新辅助治疗。例如，朱正刚教授的Dragon Ⅳ研究采用国产抗血管靶向药和抗PD-1单抗联合化疗的模式，显著提高了手术后病理完全缓解率，较单纯化疗提高了约13%，远期生存数据仍在跟踪随访中。我们中心也开展了一项Ⅱ期临床研究，发现使用某款免疫药物联合化疗后，病理完全缓解率（PCR）达到了27%~28%，远高于传统化疗时代的5%左右。对于术前化疗联合免疫治疗后达到病理完全缓解的患者，其5年生存率可达到80%以上，甚至90%以上。

通过影像学检查、胃镜观察和活检等手段，术前可初步判断患者是否达到病理完全缓解。对于胃结合部局部进展期胃癌患者，术前治疗后可显著降期，治疗效果良好时，我们会考虑保留患者功能，缩小手术范围和淋巴结清扫范围。尽管目前这方面的证据仍不充分，但我们已与朱正刚教授共同发起全国多中心真实世界研究，对比新辅助化疗和新辅助免疫联合化疗在临床实践中的表现，分析病理完全缓解率以及淋巴结转移情况，以进一步指导临床实践。进入免疫治疗时代，药物治疗效果显著提升，患者疗效得到保证，但我们的重点仍需关注患者生活质量。

术后患者可能面临营养障碍、反流性食管炎等严重影响生活质量的并发症。因此，我们应为每位患者制定个性化治疗方案。对于病理缓解率高、降期明显的患者，应有意识地减少胃切除范围和淋巴结清扫范围，以兼顾疗效和生活质量。这体现了CACA指南整合指南的全程管理理念，对患者全程管理至关重要。

目前，我们已经确定了5个明确的治疗靶点，包括HER2、PD-L1、MSI-H、MMR、抗CLDN18.2（佐妥昔单抗）及抗FGFR2b抗体。在晚期胃癌治疗中，指南建议在确诊局部进展期胃癌或晚期胃癌需要进行药物治疗时，第一时间检测这些靶点，这是精准治疗的前提。我们要求进行精准的分子分析，根据检测结果制定治疗方案。例如，对于HER2阳性的患者，有相应的治疗研究；对于PD-L1表达水平较高（如CPS≥5、≥10或≥1）的患者，可采用免疫联合化疗；对于CLDN18.2强阳性的患者，虽然相关药物刚上市尚未进入医保，但也可考虑使用。我们会根据患者的基因检测结果、身体状况、体力状况以及经济承受能力，制定合理的个体化综合治疗方案。

3三区四步荧光导航：规范胃癌淋巴清扫，提升病理分析精度

梁寒教授：荧光导航技术是精准外科领域的一项标志性技术，近年来在临床实践中得到了广泛关注和应用。黄昌明教授及其团队在国内对该技术进行了深入研究，并取得了显著成果。目前，荧光导航技术已广泛应用于多种癌症的治疗，包括胃癌、肠癌和肝癌等，为外科手术提供了更精准的指导。

随着微创治疗技术的不断发展，早期胃癌以及局部进展期癌症的治疗已经进入了微创时代。机器人手术和腹腔镜手术成为常见的治疗手段。在这一背景下，淋巴导航技术应运而生。它通过显影技术引导手术过程，帮助外科医生更准确地识别和清扫淋巴结。尽管在一些经验丰富的中心医院，常规的淋巴清扫已经能够达到较高的标准，但淋巴导航技术的优势在于它能够在常规清扫后，进一步识别那些肉眼难以察觉的残存淋巴结。通过荧光标记，淋巴结在手术视野中清晰可见，显著提高了淋巴结清扫的达标率。黄昌明教授团队通过单中心临床研究发现，与传统腹腔镜手术相比，应用淋巴导航技术的手术能够清扫更多的淋巴结，从而显著提高淋巴结清扫的达标率。

然而，淋巴导航技术目前仍处于相对初步的阶段。它虽然能够显影淋巴结和淋巴管，但还无法鉴别转移性淋巴结和非转移性淋巴结。这意味着在手术过程中，医生仍然需要对所有显影的淋巴结进行清扫，而无法直接识别出那些真正需要处理的转移性淋巴结。尽管如此，荧光导航技术的发展前景依然十分广阔。未来，如果能够开发出一种能够直接识别阳性淋巴结的技术，那么手术的精准性将得到进一步提升，真正实现精准治疗的目标。

4模块化培训+远程指导：缩短腹腔镜胃癌手术学习曲线

梁寒教授：腹腔镜技术在胃癌手术中的应用已经逐渐普及。腹腔镜技术显著降低了手术的学习曲线，使得年轻医生能够更快地掌握手术技巧。通过高清显示屏和模拟训练机，年轻医生可以更直观地学习手术操作，提高手术技能。远程手术指导技术也为年轻医生提供了更多的学习机会。通过手术直播和录像回放，年轻医生可以反复学习手术操作，提高手术水平。此外，需要强调人工智能技术在手术中的应用前景。通过AI技术，医生可以更精准地进行手术操作，提高手术的安全性和效果。

5双免疫时代：胃癌治疗系统转型，基层需分子检测与MDT

梁寒教授：卡杜尼利（AK104）是一种国产的双免疫药物，将抗PD-1和抗CTLA-4两种免疫抑制剂合二为一，是全球首个双特异性抗体药物。在2024年的ASCO会议上，由北京大学肿瘤医院季加孚教授牵头的晚期胃癌一线治疗研究显示，卡杜尼利取得了非常出色的结果，其优势在于能够实现“全覆盖”治疗，即无论患者的CPS（PD-L1表达水平）>=5还是<5，都能取得良好疗效。

在免疫治疗时代，通常需要根据分子标志物（如CPS）来筛选适合免疫治疗的患者。然而，卡杜尼利的临床数据显示，它在CPS表达水平不同的患者中均表现出良好的疗效。我们中心去年也主持了一项关于AK104双免药物联合化疗的研究，初步结果显示，30多例患者在接受术前双免加化疗治疗后，手术后的病理完全缓解率（PCR）接近50%，这一比例非常高，表明局部进展期胃癌患者在接受术前药物治疗后，有一半的患者能够获得完全缓解，这一结果令人振奋。目前，我们正在与沈琳院长和季加孚院长讨论开展三期临床试验，计划在微手术期进行双免加化疗的治疗研究。如果试验结果为阳性，胃癌治疗的效果将得到显著提升。

此外，基层医院现在也进入了人工智能时代，DeepSeek是一个非常好用的工具。通过输入病例的基本数据，如局部进展期、淋巴结转移情况、CPS表达水平等，DeepSeek可以迅速给出治疗方案，其方向是完全正确的。我建议基层医院充分利用人工智能工具，就像开车时使用导航系统一样。如果对病例不熟悉，就像到了陌生城市，使用导航可以避免迷路。当然，在熟悉的情况下，过度依赖导航可能会出现意外。使用人工智能工具时，虽然其整体方向正确，但在具体细节上仍需根据患者的身体状况、具体情况以及肿瘤部位等进行微调

导语

胃癌的治疗在近年来取得了显著进展，尤其是在精准手术、新辅助治疗、基层诊疗和多学科协作方面。在近期开展的第31届全国肿瘤防治宣传周期间，天津医科大学肿瘤医院胃癌防治研究中心执行主任梁寒教授接受国家卫生健康委员会百姓健康频道（CHTV）及医学论坛网的采访，畅谈了胃癌治疗的最新进展，不仅让我们对胃癌的治疗有了更深入的了解，也让我们看到了新技术和新模式在临床实践中的应用前景。

1腹腔镜保留迷走神经术：守护早期胃癌患者胃动力与生活质量

梁寒教授：近年来，我国在胃癌防治方面虽逐渐重视，但整体形势仍严峻，早期胃癌比例极低。中国胃肠联盟自2014年起收集全国近百家胃癌治疗中心数据，至2022年，早期胃癌比例仅20%~21%。而据估算，全国胃癌临床收治的早期病例可能仅占15%左右。

在胃癌治疗上，已进入精准化、循证医学、个体免疫综合治疗阶段，指南要求全程管理。随着药物治疗进展，特别是免疫治疗在晚期胃癌一线取得良好结果，国内专家逐渐将免疫加化疗用于局部进展期胃癌术前治疗，我们的初步研究提示近30%的病例达到病理完全缓解，这促对胃癌整体治疗策略进行重新评估。在手术方面，保留功能成为重要议题。指南推荐在早期胃癌中保留迷走神经，以改善术后病人功能。同时，对于经术前治疗降期明显甚至临床判断为PCR（病灶完全消失）的病人，医生会不自觉缩小手术范围，在保证疗效前提下尽可能保留患者功能，保留迷走神经只是其中一部分。

此外，我国近端胃癌发病率明显上升，其治疗理念也在变化。日本指南基于大量数据分析发现，小于4公分的局部进展期近端胃癌，远处转移率低，可做保留远端手术。国内近端胃癌比例上升，术后反流性食管炎等问题严重，保留功能成为重要话题。国内很多中心正在开展双肌瓣手术，通过重建人工食管下段括约肌功能，极大降低近端胃癌切除术后反流性食管炎发生率。

2免疫新辅助：胃癌降期保胃率提升，分子分型精准选方案

梁寒教授：新辅助免疫治疗是目前临床研究的热点，尤其是在胃癌治疗领域。免疫治疗在晚期胃癌中已经获得了全球共识，并被我国多种指南（如CSCO指南和CACA指南）推荐为晚期一线治疗的标准模式。然而，我国局部进展期胃癌患者占比约60%~70%，这部分患者通常需要接受新辅助治疗。尽管目前的标准新辅助治疗是化疗，但由于免疫治疗在晚期一线治疗中取得了高级别证据，国内许多专家已经开始尝试将其应用于新辅助治疗。例如，朱正刚教授的Dragon Ⅳ研究采用国产抗血管靶向药和抗PD-1单抗联合化疗的模式，显著提高了手术后病理完全缓解率，较单纯化疗提高了约13%，远期生存数据仍在跟踪随访中。我们中心也开展了一项Ⅱ期临床研究，发现使用某款免疫药物联合化疗后，病理完全缓解率（PCR）达到了27%~28%，远高于传统化疗时代的5%左右。对于术前化疗联合免疫治疗后达到病理完全缓解的患者，其5年生存率可达到80%以上，甚至90%以上。

通过影像学检查、胃镜观察和活检等手段，术前可初步判断患者是否达到病理完全缓解。对于胃结合部局部进展期胃癌患者，术前治疗后可显著降期，治疗效果良好时，我们会考虑保留患者功能，缩小手术范围和淋巴结清扫范围。尽管目前这方面的证据仍不充分，但我们已与朱正刚教授共同发起全国多中心真实世界研究，对比新辅助化疗和新辅助免疫联合化疗在临床实践中的表现，分析病理完全缓解率以及淋巴结转移情况，以进一步指导临床实践。进入免疫治疗时代，药物治疗效果显著提升，患者疗效得到保证，但我们的重点仍需关注患者生活质量。

术后患者可能面临营养障碍、反流性食管炎等严重影响生活质量的并发症。因此，我们应为每位患者制定个性化治疗方案。对于病理缓解率高、降期明显的患者，应有意识地减少胃切除范围和淋巴结清扫范围，以兼顾疗效和生活质量。这体现了CACA指南整合指南的全程管理理念，对患者全程管理至关重要。

目前，我们已经确定了5个明确的治疗靶点，包括HER2、PD-L1、MSI-H、MMR、抗CLDN18.2（佐妥昔单抗）及抗FGFR2b抗体。在晚期胃癌治疗中，指南建议在确诊局部进展期胃癌或晚期胃癌需要进行药物治疗时，第一时间检测这些靶点，这是精准治疗的前提。我们要求进行精准的分子分析，根据检测结果制定治疗方案。例如，对于HER2阳性的患者，有相应的治疗研究；对于PD-L1表达水平较高（如CPS≥5、≥10或≥1）的患者，可采用免疫联合化疗；对于CLDN18.2强阳性的患者，虽然相关药物刚上市尚未进入医保，但也可考虑使用。我们会根据患者的基因检测结果、身体状况、体力状况以及经济承受能力，制定合理的个体化综合治疗方案。

3三区四步荧光导航：规范胃癌淋巴清扫，提升病理分析精度

梁寒教授：荧光导航技术是精准外科领域的一项标志性技术，近年来在临床实践中得到了广泛关注和应用。黄昌明教授及其团队在国内对该技术进行了深入研究，并取得了显著成果。目前，荧光导航技术已广泛应用于多种癌症的治疗，包括胃癌、肠癌和肝癌等，为外科手术提供了更精准的指导。

随着微创治疗技术的不断发展，早期胃癌以及局部进展期癌症的治疗已经进入了微创时代。机器人手术和腹腔镜手术成为常见的治疗手段。在这一背景下，淋巴导航技术应运而生。它通过显影技术引导手术过程，帮助外科医生更准确地识别和清扫淋巴结。尽管在一些经验丰富的中心医院，常规的淋巴清扫已经能够达到较高的标准，但淋巴导航技术的优势在于它能够在常规清扫后，进一步识别那些肉眼难以察觉的残存淋巴结。通过荧光标记，淋巴结在手术视野中清晰可见，显著提高了淋巴结清扫的达标率。黄昌明教授团队通过单中心临床研究发现，与传统腹腔镜手术相比，应用淋巴导航技术的手术能够清扫更多的淋巴结，从而显著提高淋巴结清扫的达标率。

然而，淋巴导航技术目前仍处于相对初步的阶段。它虽然能够显影淋巴结和淋巴管，但还无法鉴别转移性淋巴结和非转移性淋巴结。这意味着在手术过程中，医生仍然需要对所有显影的淋巴结进行清扫，而无法直接识别出那些真正需要处理的转移性淋巴结。尽管如此，荧光导航技术的发展前景依然十分广阔。未来，如果能够开发出一种能够直接识别阳性淋巴结的技术，那么手术的精准性将得到进一步提升，真正实现精准治疗的目标。

4模块化培训+远程指导：缩短腹腔镜胃癌手术学习曲线

梁寒教授：腹腔镜技术在胃癌手术中的应用已经逐渐普及。腹腔镜技术显著降低了手术的学习曲线，使得年轻医生能够更快地掌握手术技巧。通过高清显示屏和模拟训练机，年轻医生可以更直观地学习手术操作，提高手术技能。远程手术指导技术也为年轻医生提供了更多的学习机会。通过手术直播和录像回放，年轻医生可以反复学习手术操作，提高手术水平。此外，需要强调人工智能技术在手术中的应用前景。通过AI技术，医生可以更精准地进行手术操作，提高手术的安全性和效果。

5双免疫时代：胃癌治疗系统转型，基层需分子检测与MDT

梁寒教授：卡杜尼利（AK104）是一种国产的双免疫药物，将抗PD-1和抗CTLA-4两种免疫抑制剂合二为一，是全球首个双特异性抗体药物。在2024年的ASCO会议上，由北京大学肿瘤医院季加孚教授牵头的晚期胃癌一线治疗研究显示，卡杜尼利取得了非常出色的结果，其优势在于能够实现“全覆盖”治疗，即无论患者的CPS（PD-L1表达水平）>=5还是<5，都能取得良好疗效。

在免疫治疗时代，通常需要根据分子标志物（如CPS）来筛选适合免疫治疗的患者。然而，卡杜尼利的临床数据显示，它在CPS表达水平不同的患者中均表现出良好的疗效。我们中心去年也主持了一项关于AK104双免药物联合化疗的研究，初步结果显示，30多例患者在接受术前双免加化疗治疗后，手术后的病理完全缓解率（PCR）接近50%，这一比例非常高，表明局部进展期胃癌患者在接受术前药物治疗后，有一半的患者能够获得完全缓解，这一结果令人振奋。目前，我们正在与沈琳院长和季加孚院长讨论开展三期临床试验，计划在微手术期进行双免加化疗的治疗研究。如果试验结果为阳性，胃癌治疗的效果将得到显著提升。

此外，基层医院现在也进入了人工智能时代，DeepSeek是一个非常好用的工具。通过输入病例的基本数据，如局部进展期、淋巴结转移情况、CPS表达水平等，DeepSeek可以迅速给出治疗方案，其方向是完全正确的。我建议基层医院充分利用人工智能工具，就像开车时使用导航系统一样。如果对病例不熟悉，就像到了陌生城市，使用导航可以避免迷路。当然，在熟悉的情况下，过度依赖导航可能会出现意外。使用人工智能工具时，虽然其整体方向正确，但在具体细节上仍需根据患者的身体状况、具体情况以及肿瘤部位等进行微调