近日，陕西一知名连锁药店一门店因违规使用医保基金，被责令退回违规医保基金70000余元，同时处以1倍罚款。
01钻政策“空子”，被罚7万余元
2月7日，陕西西安市莲湖区医保局发布2月行政处罚信息公示，陕西一知名连锁药店因违规使用医保基金被当地医保局查处，包括约谈负责人、责令改正、退回基金、处以罚款等。
据了解，该连锁药店旗下一门店主要涉及超慢性病病种用药、超药品限定支付范围结算和超量销售三类违规行为。
1. 超慢性病病种用药。将骨质疏松治疗药品鲑降钙素鼻喷雾剂纳入部分高血压并发症、糖尿病并发症等患者的慢性病支付范围，涉及 19 人次，违规使用医保基金 14367 元；
2. 超药品限定支付范围结算。将限有室性早搏诊断证据支付的参松养心胶囊纳入部分病种为脑血管病恢复期、各类恶性肿瘤等病种的慢性病报销范围，涉及 82 人次，违规使用医保基金 23574.32 元；将限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者；下肢关节置换手术患者使用的利伐沙班片纳入部分病种为肝硬化失代偿期、脑血管病恢复期等病种的慢性病报销范围，涉及 119 人次，违规使用医保基金 32986.23 元；
3. 超量销售。阿托伐他汀钙片销售数量大于处方数量，涉及 3 盒，违规医保基金 96.82 元。以上违规使用医保基金共计 71024.37 元。
针对以上违法行为，当地医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第六项和《陕西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施细则(试行)》第十二条第四项的规定，对该连锁做出了以下处罚。约谈机构负责人，责令对违规使用医保基金的行为立即改正，责令退回违规医保基金71024.37元，同时对违规使用医保基金71024.37元处以1倍罚款71024.37元。
02典型案例的“冰山一角”
据悉，该连锁的违规情况已经不是第一次出现。此前，旗下其他门店曾因超剂量配药、处方管理不规范、超医保支付范围等违规行为被当地医保局通报，并追回违规基金、责令整改等。
然而，不仅陕西，全国多地公布的骗保典型案例，也折射出行业长期存在的“痼疾”。
近日，杭州市医保部门通报了2025年度第一批违规案件处理情况，有5家定点药店因药品进销存管理不规范、诱导参保人购药、未提供医疗费用结算单据或购药清单未签字确认等医保违规行为，被处以支付违规金、中止协议、记分约谈等；
2025年1月，甘肃金昌市医保局曝光8起违法违规使用医保基金典型案例，其中一药店存在串换项目收费、超医保支付范围用药、超量带药等违法违规行为，涉及违规基金17.75万元。当地医保部门根据相关规定，追回全部违规医保基金，并处该药店罚款27.51万元；
2024年12月，湖南省医保局曝光2024年第四批典型案件，有6家药店存在伪造处方、个人自付费用使用医保基金支付、药品进销存不相符等违规行为，套刷医保基金1413.25万（涉9025人次），其中涉嫌骗取医保基金423.97万；
同月，贵州省医保局发布5起“骗保”典型案例，其中4起涉及药店。当中，一药店将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，涉及金额21075元，并且还为非定点药店代刷医保。
相比定点药店，定点医疗机构骗保行为更隐蔽、金额更大。2024年9月，江苏省无锡虹桥医院涉嫌影像学造假骗保事件被曝光，因金额巨大引起广泛关注。该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，欺诈骗保1179.2万元（最终金额以实际核实为准），最终被当地相关部门处以罚款5895万余元、吊销医疗机构执业许可证。
03监管加大力度，保持“高压”
过去，医保基金监管相对宽松，在利益驱动下，部分定点药店将医保基金视为“利润池”，选择“打擦边球”或者违规操作，通过虚构项目或虚假销售套取资金，甚至试图通过篡改系统数据、隐匿交易记录规避检查。
近年来，国家医保局持续加大对医保基金的监管力度，2024年以来已曝光多起骗保典型案例。医保基金的监管从过去的相对“宽松”变为“高压”，技术手段也在全面升级。
据国家医保局发布的全国医疗保障事业发展统计公报，2020年全国处理违法违规定点医药机构多达40.1万家，追回医保资金223.1亿元；2023年全国处理违法违规机构增至45.1万家，追回医保基金186.5亿元。
2024年，全国共追回医保基金275亿元。截至2024年9月，国家飞检已检查定点医药机构500家，超过了前五年总和。
强化检查惩处力度、强化大数据监管、制定问题清单帮助定点医药机构开展自查自纠、药品追溯码应用、“驾照式记分”、动员社会监督公开发放奖励等，一系列手段织成“天罗地网”，任何违规行为都可能被迅速发现并严惩。
此外，“比价神器”从局部试点到区域性推广，再到全面普及。2024年7月以来，全国已有29个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团上线定点药店比价小程序。比价的不断扩面，也将让省际差价不断缩小。
随着药品比价、集采等政策持续推进，药品价格下降叠加合规成本上升，使得门店经营面临较大的压力。
在监管利剑高悬的背景下，药店如何守住利润和合规的“平衡线”，已成为行业从业者必须面对的问题。
对于药店而言，加强政策学习，明确“红线”边界；同时完善内控管理，建立合规体系，是基础。引入智能化管理系统，提升管理效率，此外探索多元化经营，降低医保依赖，分散经营风险，是核心。
近日，陕西一知名连锁药店一门店因违规使用医保基金，被责令退回违规医保基金70000余元，同时处以1倍罚款。
01钻政策“空子”，被罚7万余元
2月7日，陕西西安市莲湖区医保局发布2月行政处罚信息公示，陕西一知名连锁药店因违规使用医保基金被当地医保局查处，包括约谈负责人、责令改正、退回基金、处以罚款等。
据了解，该连锁药店旗下一门店主要涉及超慢性病病种用药、超药品限定支付范围结算和超量销售三类违规行为。
1. 超慢性病病种用药。将骨质疏松治疗药品鲑降钙素鼻喷雾剂纳入部分高血压并发症、糖尿病并发症等患者的慢性病支付范围，涉及 19 人次，违规使用医保基金 14367 元；
2. 超药品限定支付范围结算。将限有室性早搏诊断证据支付的参松养心胶囊纳入部分病种为脑血管病恢复期、各类恶性肿瘤等病种的慢性病报销范围，涉及 82 人次，违规使用医保基金 23574.32 元；将限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者；下肢关节置换手术患者使用的利伐沙班片纳入部分病种为肝硬化失代偿期、脑血管病恢复期等病种的慢性病报销范围，涉及 119 人次，违规使用医保基金 32986.23 元；
3. 超量销售。阿托伐他汀钙片销售数量大于处方数量，涉及 3 盒，违规医保基金 96.82 元。以上违规使用医保基金共计 71024.37 元。
针对以上违法行为，当地医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第六项和《陕西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施细则(试行)》第十二条第四项的规定，对该连锁做出了以下处罚。约谈机构负责人，责令对违规使用医保基金的行为立即改正，责令退回违规医保基金71024.37元，同时对违规使用医保基金71024.37元处以1倍罚款71024.37元。
02典型案例的“冰山一角”
据悉，该连锁的违规情况已经不是第一次出现。此前，旗下其他门店曾因超剂量配药、处方管理不规范、超医保支付范围等违规行为被当地医保局通报，并追回违规基金、责令整改等。
然而，不仅陕西，全国多地公布的骗保典型案例，也折射出行业长期存在的“痼疾”。
近日，杭州市医保部门通报了2025年度第一批违规案件处理情况，有5家定点药店因药品进销存管理不规范、诱导参保人购药、未提供医疗费用结算单据或购药清单未签字确认等医保违规行为，被处以支付违规金、中止协议、记分约谈等；
2025年1月，甘肃金昌市医保局曝光8起违法违规使用医保基金典型案例，其中一药店存在串换项目收费、超医保支付范围用药、超量带药等违法违规行为，涉及违规基金17.75万元。当地医保部门根据相关规定，追回全部违规医保基金，并处该药店罚款27.51万元；
2024年12月，湖南省医保局曝光2024年第四批典型案件，有6家药店存在伪造处方、个人自付费用使用医保基金支付、药品进销存不相符等违规行为，套刷医保基金1413.25万（涉9025人次），其中涉嫌骗取医保基金423.97万；
同月，贵州省医保局发布5起“骗保”典型案例，其中4起涉及药店。当中，一药店将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，涉及金额21075元，并且还为非定点药店代刷医保。
相比定点药店，定点医疗机构骗保行为更隐蔽、金额更大。2024年9月，江苏省无锡虹桥医院涉嫌影像学造假骗保事件被曝光，因金额巨大引起广泛关注。该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，欺诈骗保1179.2万元（最终金额以实际核实为准），最终被当地相关部门处以罚款5895万余元、吊销医疗机构执业许可证。
03监管加大力度，保持“高压”
过去，医保基金监管相对宽松，在利益驱动下，部分定点药店将医保基金视为“利润池”，选择“打擦边球”或者违规操作，通过虚构项目或虚假销售套取资金，甚至试图通过篡改系统数据、隐匿交易记录规避检查。
近年来，国家医保局持续加大对医保基金的监管力度，2024年以来已曝光多起骗保典型案例。医保基金的监管从过去的相对“宽松”变为“高压”，技术手段也在全面升级。
据国家医保局发布的全国医疗保障事业发展统计公报，2020年全国处理违法违规定点医药机构多达40.1万家，追回医保资金223.1亿元；2023年全国处理违法违规机构增至45.1万家，追回医保基金186.5亿元。
2024年，全国共追回医保基金275亿元。截至2024年9月，国家飞检已检查定点医药机构500家，超过了前五年总和。
强化检查惩处力度、强化大数据监管、制定问题清单帮助定点医药机构开展自查自纠、药品追溯码应用、“驾照式记分”、动员社会监督公开发放奖励等，一系列手段织成“天罗地网”，任何违规行为都可能被迅速发现并严惩。
此外，“比价神器”从局部试点到区域性推广，再到全面普及。2024年7月以来，全国已有29个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团上线定点药店比价小程序。比价的不断扩面，也将让省际差价不断缩小。
随着药品比价、集采等政策持续推进，药品价格下降叠加合规成本上升，使得门店经营面临较大的压力。
在监管利剑高悬的背景下，药店如何守住利润和合规的“平衡线”，已成为行业从业者必须面对的问题。
对于药店而言，加强政策学习，明确“红线”边界；同时完善内控管理，建立合规体系，是基础。引入智能化管理系统，提升管理效率，此外探索多元化经营，降低医保依赖，分散经营风险，是核心。
