虽然多年前对此早已定调“按通用名统一支付”，国谈、集采也在突出部位实现了价格与支付标准的衔接，但对于大多数非国谈、非集采药品而言，如何确定公平、合理的支付标准，仍然考验着政策制定者，更牵动着各方的利益。
文：点苍鹤
云端按语：去年这个时候，我们提出“2024年是价格治理大年”这一观点，如今价格治理进行了一年有余，院内院外、线下线上，涉及所有医药销售终端、各类药品，冲击各种定价方式。原本对政策相对不敏感的零售药店，也感受到了政策对市场的影响。从目前的医保局对于药品价格院内院外、线上线下的无缝监测、价格联动来看，工作远远未完成，仍然是进行时，甚至到2025年，价格治理的复杂度将进一步提高。
2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开，会议在总结了2024年医保工作取得新进展的基础上，对2025年医保工作指出了八大改革方向。（详见文末表格内容）医保工作会议在价格治理方面，提出的两点值得关注，一是推动形成全国药品挂网价格规则共识，二是全面建立定点药店医保药品量价比较指数。今年10月份各省开展的药品耗材挂网按“一次提交、一省核验、全国通享”的原则进行联审通办试运行。这一项工作被业界误读为“价格统一”，我们也撰文解读分析这并非一地挂网价格就全国统一，现实是各省挂网规则不统一，如何能够价格统一？逻辑上不通。如果说统一价格实现不了，那么规则统一呢？规则统一在实践层面也面临诸多问题，但在规则上各省达成共识是可行的，理念上统一、方法上允许有差异，逐步规范完善各地挂网规则。而对于医保药品量价比较指数，山东曾在今年10月份发出的《关于进一步加强定点民营医疗机构医药价格监测管理的通知》提出过“构建医保药品量价比较指数”。所谓“量价比较指数”，指定点民营医疗机构所有医保药品价格与平台挂网价格的比较值根据销售量加权计算所得的平均值，量价比较指数监测值将作为本年度整体价格监测预警线。也就是通过加权平均的方式来确定合理的价格，梯度引导定点民营医疗机构医保药品整体价格趋于合理。国家医保工作会议正式提出“全面建立定点药店医保药品量价比较指数”，其基本逻辑应与山东对民营医疗机构医保药品价格治理类似，将药店的医保药品价格与省级采购平台挂网价格进行量价加权，得出较为精确的价格指数。这一指数，显然比之前线上线下价格控制在合理水平（通常是10%-20%的价差），平台挂网价确保不高于定点药店售价的最大值（原则上向定点药店售价众数靠近）更为科学、可计量，使得价格形成从定性向定量发展。采用“量价比较指数”，将大规模理顺药店的医保药品价格价差，这一动向，是2024年院内院外、线上线下价格治理的延伸，值得业界高度关注。除了价格治理之外，2025医保工作会议，还有几点值得关注。8条改革中关于商业健康险的内容就占了4条，分别涉及商业健康险的定位、险种产品开发、结算、丙类药品目录、以及医保部门的战略性购买等方面。而目前各地的医保局指导下的惠民保远远没有释放出商业健康险的全部能力。可以说，2025年正在吹响商业健康险的号角，2025年是商保大年。不过，商保并非新鲜事物，至今商业健康险占基础医保的份额不到5%，个中因素复杂，商保如何成为多层次医保体系的重要的一员还有很长的路要走。这句话看上去拗口，但内涵颇丰，可以看出医保局对于创新的态度，支持的是“真创新”而不是“微创新”，更不是“假创新”。医保局国谈历经7轮，已经实现常态化和制度化，截止2023年末，通过医保基金支付的创新药已经达900亿元，再加上非医保部分，创新药应该超过2000亿的盘子，创新药在整体医药费用中的占比持续扩大。医保局通过战略性购买，投入真金白银，对存量品种通过集采方式挤压药价得以腾出空间给创新药，并探索多元支付，将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，“与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作”，大家都要真心诚意，共同创新。虽然医保工作会议在集采方面就是一句话“常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品”，但事实上，近期对集采可谓是动作频频。从今年5月20日下发集采“提质扩面”8号文之后，进入11/12月，各类集采项目集中式爆发，国采第十批、三明联盟刚刚产生拟中选结果、中药饮片产生入围企业，浙江、福建、江苏省级集采以及河北牵头京津冀、广东/广州牵头各类联盟集采开标或接踵而来......集采在接续、价格联动、执行方面，均在年内发文或持续落地，上述这些动向均是常态化制度化的具体表现。因此，还在怀疑“是否还有第十一批”集采的，可以洗洗睡了。作为医保改革，特别是价格及支付改革中关键的医保支付标准政策，居然没有出现在医保工作会议的8大方向中，不得不说是一个遗憾，看来支付标准改革任重道远，不仅仅体现在技术层面，在实践层面，也存在利益博弈的情况。虽然多年前对此早已定调“按通用名统一支付”，国谈、集采也在突出部位实现了价格与支付标准的衔接，但对于大多数非国谈、非集采药品而言，如何确定公平、合理的支付标准，仍然考验着政策制定者，更牵动着各方的利益。
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