《柳叶刀》综述：卒中治疗的全球进展与未来方向

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1周前

2024年5月，《柳叶刀》杂志发表了一篇题为“Stroke”的综述，深入探讨了卒中这一全球性健康问题的多个方面，包括其流行病学、病理生理机制、诊断挑战以及治疗进展。

导语：如何有效应对卒中这一全球性健康挑战，一直是医学界努力攻克的难题。本综述综合分析了卒中诊断、急性管理及二级预防的研究进展。这些研究能否为我们带来了更有效的治疗手段?未来的研究方向又将如何影响卒中患者的治疗和康复?

卒中是一种由脑血管问题引起的急性局部神经功能损害，其典型症状包括身体一侧的无力、说话不清、感觉障碍、语言理解和表达困难以及视觉问题。全球范围内，缺血性卒中占所有卒中的60%～70%，通常由动脉急性闭塞引起。以往将24小时内症状完全消失的情况诊断为短暂性缺血性发作(TIA)，但现代诊断标准认为，即使症状缓解，只要MRI显示有局部脑组织损伤，也应诊断为缺血性卒中。这种新的认识意味着TIA实际上是一种轻微的缺血性卒中，强调了及时医疗干预的重要性。此外，脑出血是另一种卒中类型，由脑内血管突然破裂引起，在高收入国家占所有卒中的15%，而在低收入和中等收入国家则占到30%。

内容概述

血管内血栓切除术的时间窗扩展

在急性缺血性卒中(AIS)的治疗中，血管内血栓切除术已成为改变游戏规则的治疗方法。最新的研究表明，将治疗时间窗从传统的4.5小时扩展到24小时，基于灌注成像的证据，可以显著提高患者的临床应答率。Nogueira等人在2018年的研究中发现，通过血管内血栓切除术治疗6～24小时窗口期的患者，与仅接受药物治疗相比，有更高的独立生活可能性(mRS 0～2)，且不增加症状性脑出血或死亡率的风险。这一发现强调了在更广泛的时间窗内提供血管内血栓切除术治疗的重要性。

大核心梗死患者的治疗效果

对于存在大核心梗死的患者，以往的研究排除了这部分人群。然而，近期的随机对照试验发现，即使是在这些患者中，血管内血栓切除术也能带来显著的临床益处。例如，Yoshimura等人在2022年的研究中指出，即使是在存在大面积脑梗死的患者中，血管内血栓切除术也能提高患者90天时的独立生活可能性。

抗血小板治疗的时机和选择

在卒中的二级预防中，抗血小板治疗的时机和选择至关重要。研究表明，对于非心源性缺血性卒中患者，早期启动抗血小板治疗(如氯吡格雷和阿司匹林的双重抗血小板治疗)能显著降低90天内卒中复发的风险。此外，对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的亚洲患者，替格瑞洛与阿司匹林的联合治疗比氯吡格雷与阿司匹林更有效，这一发现可能改变未来的治疗指南。

口服抗凝剂在心房颤动患者中的应用

对于心房颤动相关的卒中患者，直接口服抗凝剂(DOACs)的应用越来越广泛。Meta分析表明，与维生素K拮抗剂相比，DOACs能更有效地降低卒中复发风险，同时减少颅内出血的风险。这些结果支持DOACs在心房颤动相关卒中预防中作为首选治疗的地位。

年轻成人卒中的原因和治疗

年轻成人卒中的原因多种多样，包括传统血管风险因素、抗磷脂综合征、自身免疫疾病等。对于这一人群，详细的病史采集、神经系统检查和相关调查是达到确切诊断的关键。此外，遗传性卒中如CADASIL等也需要通过遗传咨询和家族筛查来识别。

总结

综述详细阐述了卒中的诊断、急性期管理及二级预防，特别强调了近期的发展和未来的研究方向。随着医学技术的不断进步，我们对卒中的认识越来越深入，治疗方法也在不断革新。未来，我们期待更多创新性的研究，这些研究将帮助我们更好地理解卒中的复杂性，并为患者提供更有效的治疗方案。这些研究可能包括开发新的抗血小板和抗凝药物，改进血管内血栓切除术，以及利用人工智能技术来预测卒中风险和个性化治疗。此外，对于卒中后患者的康复，未来的研究将更加注重提高患者的生活质量，帮助他们更快地恢复日常功能。

参考文献

Hilkens NA, Casolla B, Leung TW,et al. Stroke[J]. Lancet,2024, 403(10446):2820-2836. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)00642-1.