借用他人病情实施保险诈骗;组团骗保，办理重复理赔并截留赔款;制造“水淹车”事故，诈骗保险赔款……保险本是一道“护身符”，却被一些不法分子视为“发财险”，骗保、虚报等违法违规行为时有发生。
一直以来，防范保险欺诈都是推进保险业高质量发展的重要任务。为防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，金融监管总局起草了《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》），并于4月11日向社会公开征求意见。
《办法》显示了监管部门加大对保险欺诈的打击力度，提升了新形势下反保险欺诈的能力和水平，有助于保护消费者合法权益，营造良好市场秩序，促进保险行业健康发展。
01
全方位提升反欺诈能力
保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金;故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。
2018年，原保监会曾印发《反保险欺诈指引》，旨在构建保险行业欺诈风险管理规范和反欺诈技术标准，进一步防范和化解保险欺诈风险。
金融监管总局有关司局负责人表示，“近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。现行《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。”为此，金融监管总局起草了《办法》，强调顶层设计，加强统筹;突出反欺诈工作中的消费者权益保护;强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。
相较现行的《反保险欺诈指引》，《办法》新增了多项内容。例如，新增保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求;新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求;新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求等。
02
明确反欺诈职责
“反欺诈工作目标是建立‘监管引领、机构为主、行业联防、各方协同’四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。”《办法》设定了保险业反欺诈的目标任务。
值得注意的是，《办法》进一步明确了反欺诈的监管职责。金融监管总局及其派出机构应指导保险机构开展以下工作：一是建立健全欺诈风险管理体系;二是防范和应对欺诈风险;三是参与反欺诈行业协作;四是开展反欺诈宣传教育。《办法》还要求，金融监管总局及其派出机构定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价。
同时，对于保险机构如何加强欺诈风险管理体系建设，《办法》在组织架构、内部控制等层面也给出了方向。
03
推动大数据反欺诈
随着保险科技与保险行业的深度融合，保险反欺诈离不开科技“武器”。《办法》提出，保险机构应建立反欺诈风险管理信息系统或将现有信息系统嵌入相关功能，做好业务要素数据内部标准与行业标准衔接，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范。同时，依法处理和使用消费者个人信息和行业数据信息，保证数据安全性和完备性。
《办法》还就大数据反欺诈进行了规定，要求银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下充分发挥大数据平台集中管理优势，探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施对行业欺诈风险进行监测分析，定期对欺诈可疑数据进行集中筛查，对发现的案件线索交由地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构进行核查。
04
加大反欺诈打击力度
构筑保险反欺诈的铜墙铁壁，需要集结更多的力量。《办法》提出，中国保险行业协会应在金融监管总局指导下发挥行业自律和协调推动作用;银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下充分发挥大数据平台集中管理优势;地方保险行业协会和反欺诈组织应在派出机构指导下秉承“服务、沟通、协调、自律”的工作方针等。
新形势下，很多保险欺诈的识别与风险防范其实已经大大突破了保险行业的范畴，这就需要与公安机关、人民检察院、人民法院等部门加强协作。因此，《办法》还涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。
同时，《办法》还规定金融监管总局及其派出机构还要加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面加强合作;加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作;加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。
来源：平安养老险福建分公司
借用他人病情实施保险诈骗;组团骗保，办理重复理赔并截留赔款;制造“水淹车”事故，诈骗保险赔款……保险本是一道“护身符”，却被一些不法分子视为“发财险”，骗保、虚报等违法违规行为时有发生。
一直以来，防范保险欺诈都是推进保险业高质量发展的重要任务。为防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，金融监管总局起草了《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》），并于4月11日向社会公开征求意见。
《办法》显示了监管部门加大对保险欺诈的打击力度，提升了新形势下反保险欺诈的能力和水平，有助于保护消费者合法权益，营造良好市场秩序，促进保险行业健康发展。
01
全方位提升反欺诈能力
保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金;故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。
2018年，原保监会曾印发《反保险欺诈指引》，旨在构建保险行业欺诈风险管理规范和反欺诈技术标准，进一步防范和化解保险欺诈风险。
金融监管总局有关司局负责人表示，“近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。现行《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。”为此，金融监管总局起草了《办法》，强调顶层设计，加强统筹;突出反欺诈工作中的消费者权益保护;强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。
相较现行的《反保险欺诈指引》，《办法》新增了多项内容。例如，新增保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求;新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求;新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求等。
02
明确反欺诈职责
“反欺诈工作目标是建立‘监管引领、机构为主、行业联防、各方协同’四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。”《办法》设定了保险业反欺诈的目标任务。
值得注意的是，《办法》进一步明确了反欺诈的监管职责。金融监管总局及其派出机构应指导保险机构开展以下工作：一是建立健全欺诈风险管理体系;二是防范和应对欺诈风险;三是参与反欺诈行业协作;四是开展反欺诈宣传教育。《办法》还要求，金融监管总局及其派出机构定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价。
同时，对于保险机构如何加强欺诈风险管理体系建设，《办法》在组织架构、内部控制等层面也给出了方向。
03
推动大数据反欺诈
随着保险科技与保险行业的深度融合，保险反欺诈离不开科技“武器”。《办法》提出，保险机构应建立反欺诈风险管理信息系统或将现有信息系统嵌入相关功能，做好业务要素数据内部标准与行业标准衔接，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范。同时，依法处理和使用消费者个人信息和行业数据信息，保证数据安全性和完备性。
《办法》还就大数据反欺诈进行了规定，要求银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下充分发挥大数据平台集中管理优势，探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施对行业欺诈风险进行监测分析，定期对欺诈可疑数据进行集中筛查，对发现的案件线索交由地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构进行核查。
04
加大反欺诈打击力度
构筑保险反欺诈的铜墙铁壁，需要集结更多的力量。《办法》提出，中国保险行业协会应在金融监管总局指导下发挥行业自律和协调推动作用;银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下充分发挥大数据平台集中管理优势;地方保险行业协会和反欺诈组织应在派出机构指导下秉承“服务、沟通、协调、自律”的工作方针等。
新形势下，很多保险欺诈的识别与风险防范其实已经大大突破了保险行业的范畴，这就需要与公安机关、人民检察院、人民法院等部门加强协作。因此，《办法》还涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。
同时，《办法》还规定金融监管总局及其派出机构还要加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面加强合作;加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作;加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。
来源：平安养老险福建分公司
