李昀 | 撰文

高翼 | 编辑

进入2024年以来，缺药问题在美国迅速蔓延。这一场行业的山火，虽然暂时被控制住了，但火源依然活跃。

今年Q1，美国短缺药品种类达到323种——这也是美国卫生系统药剂师协会（ASHP）开始数据追踪以来达到的最高数字。

在行业发出预警后，Q2季度的缺药现象有所缓解，但依然维持在300种以上，其中包括免疫球蛋白、标准化疗、止痛和镇静药物以及ADHD药物短缺问题都没有太多改善。

ASHP同时公布了药厂们对缺药潮的归因调查：其中14%的受访者归咎于供需紧张，生产和业务决策原因各占受访者回应的12%，还有2%的药厂将短缺归因于原料端。而样本中的大多数，占60%的药厂给出了“原因不明”的回答。

这也意味着，今年美国缺药潮的来势汹汹，与一些阶段性的外部原因关系不大：比如礼来减肥药大火带来的供不应求、比如地缘政治造成的供应链受阻。根本原因，可能还是药厂也无法解决的制度性问题。

“美国的‘缺药’问题和中国不太一样。在中国，大家可能还是在苦苦追求更高质量的治疗；但是在美国，一种病的治疗方式有很多，反而是效果相对差、但同时更便宜的药物是缺货的。”一名在美从业的行业人士说到。

这一现象也被很多行业人士注意到。

今年2月，在一场有关药物短缺的听证会上，ASCO的首席医疗官Julie Gralow就提到：便宜的仿制药在Medicare的报销率被人为压低，导致市场认为其不具有商业价值，进而导致供应变少。因此，她呼吁国会进一步推动支付方式的多样化。

正因为市场平衡性悬而未决，美国的缺药问题成为了历史顽疾。

2014年，美国药物短缺种类达到320种，打破历史记录。接下来几年中，FDA推出大量应对机制，比如在2018年更新政策与程序手册，对“短缺药品管理”进行特别分类，根据临床必需性、生产独家性等对短缺药品给予特殊政策照顾。

然而，在一段时间的平稳期后，2021年后的短缺情况又开始甚嚣尘上。

“在美国，行业逻辑是由FDA主导的。大方向是：鼓励创新，增加治疗的多样性和新老疗法的更替。因此，尽管对仿制药有很多补救式鼓励，但是整体依然向创新药倾斜。而新老交替将不可避免遇到专利问题，在这个过渡期里，很多人是买不起新药的。”上述从业者如此强调缺药问题的本质。

-01-

为什么是今年

仅在 2024 年，ASHP的药品短缺追踪器中就新增加了 48 种药物。

常理来看，药品短缺问题在今年达到峰值似乎不可理解。毕竟受疫情影响的供应链受阻因素已经不复存在，在这种情况下，短缺问题应该缓解而不是加剧。

但大流行的“后劲”超出了很多人的想象。

事实上，疫情对一些药厂的利润冲击，比起供应链冲击而言，会更为严重。比如，在去年2月，一家名为Akorn Pharmaceuticals的公司申请破产并关闭了其美国业务。这家公司拥有75种仿制药的生产许可，也是很多特定产品的唯一供应商。

和Akorn命运相似的仿制药企业还有很多。

去年，另一家仿制药企业Mallinckrodt申请破产，该公司为美国最大的阿片类止痛药制造商之一，自 2020年秋季以来就一直无法盈利，此后亏损累计 26 亿美元。同样的，仿制药巨头Teva如今也正在计划从其产品组合中削减许多仿制药业务。

“在美国，仿制药的竞争特别激烈，很多企业其实多多少少在生产和销售过程中存在违规行为。疫情以来，很多企业连诉讼费都付不起了。”在某种程度上，疫情只是加速或是显化了美国仿制药长期的恶劣生态。

根据联邦数据，自2018年以来，美国仿制药企业数量减少了20%。而这些年来，无论是特朗普政府还是拜登政府，都在一面鼓励医药供应链中的本土化生产，一面进一步降低药品价格——对于仿制药制造商而言，这两者之间存在本质矛盾。

“之前美国仿制药厂向海外转移，就是为了应对利润较低的现实；现在，要让他们搬回来，同时又进一步削减他们的利润，这几乎是不可能的。”上述从业者说到。

-02-

什么样的药最缺？

在疫情导致的余震之外，今年美国对某些药品的监管政策加强，也是药品短缺的主要诱因。

在美国，对药物成瘾问题的抑制一直是监管部门的重中之重。也因此，秉持着“宁缺毋滥”的原则，监管部门会对有涉嫌增加公众成瘾性的药品生产企业进行严厉处罚，并对该类药品的经销与分配做出严格限制，从而造成其供不应求。

比如，自 2022 年以来，治疗ADHD的药物就一直在列在美国药品短缺名单上。 一项2023 年 7 月的调查显示，38% 的患者在获得 ADHD 药物方面遇到了问题。而今年，短缺问题进一步加剧，主要原因在于美国司法部对一些涉嫌处方外用药的企业进行了诉讼。CDC预测，该诉讼将导致50个州的3万至5万名成年人被迫中断服药。

同时，由于配额限制延伸到产业链的方方面面，政府方很难通过过往的供需数据设定出一个合理的配额。

比如，Vyvanse作为一款治疗ADHD的药物，属于管制类药物，但相关仿制药生产商并没有根据美国缉毒局（DEA）的配额上限完全释放产能。其原因在于，Vyvanse仿制药所需要的活性成分二甲磺酸赖右苯三胺酯同样属于管制成分，并因为管制原因供应不足。如今，这种成分被越来越多地应用在新冠导致的“脑雾”治疗上，属于超适应症使用。

在这种情况下，DEA必须打通产业链的上下游，对各个药品、药厂的生产数据进行全面收集。这是一个不小的工程，而且势必造成满足临床需求的滞后性。

相似的，另一大奇缺药品——阿片类药物，也可将其短缺原因归因于配额制度。

为了解决阿片类药物的泛滥问题，美国司法部门和药厂之间展开多年拉锯战。直到2022年，46个州的检察院和美国三大药品经销商达成了一份价值210亿美元的和解协议。除了支付巨额赔偿金外，药企必须对营销、推广、销售和分销环节进行严格限制，药店必须对订单进行全程监控和报告。

在这种风声鹤唳下，阿片类的货源和流通被大大限制，占所有药品短缺的12%左右。美国卫生健康部门希望通过改变人们的用药习惯，来解决目前的供需失衡：比如，在各地医院，医生们在尝试更多非阿片类药物的选择，或是采用物理治疗或认知治疗的方式，对病人进行疼痛管理，以减少对阿片类药物的依赖——但无疑，这需要一个极其漫长的过程。

除了“宁缺毋滥”所导致的药品短缺外，一些生产条件要求较高的药品，也占据了名单中很大一部分。

据美国癌症协会统计，2024年前三个月，在美国市场短缺的药品中，注射剂缺货程度尤为突出。2024年第一季度短缺的药物中有46%是注射剂。

这些注射剂的共性之一就是：产品质量很容易出现问题，特别是无菌注射剂。与制造非无菌产品（如片剂或胶囊）相比，制造无菌注射剂需要达到更高的GMP标准。事实上，在2011年，超过75%的无菌注射药物短缺是由于质量问题造成的。因为同样原因短缺的，还有某些需要专用设施以及复杂化学合成的抗生素。

“美国的注射剂市场以仿制药为主，”上述从业者提到，“由于近些年仿制药价格受竞争和政策影响越来越低，所以很难维持和GMP相符的高昂建设和维护费用。最后要么是自己主动离开市场，要么是被查出了问题被迫关厂，无论哪一种都会导致药物短缺。”

美国药典（USP）数据显示，短缺的无菌注射药物的平均价格比不短缺的药物低近 8.5 倍。

-03-

Medicare之殇

综上可以看出，美国的药物短缺问题，除去一些特殊种类受管制影响外，主要原因在于仿制药利润端逐年受损，导致大量便宜药品的制造失去市场动力。

仿制药价格缩水，有一部分是由市场规律导致的：只要仿制药过了监管的最低门槛，一般而言同种类之间没有太多区别，药厂们不能在质量和疗效上竞争，只能在价格上竞争；但另一部分，仿制药又没能获得“以量换价”的好处，其根本原因在于其主要支付端Medicare出了问题。

Medicare是美国最大的医疗保险提供商，也是仿制药最大的支付端。Medicare的受保人仅需为仿制药产品支付25%的药价，剩余75%都由保险公司支付。

值得注意的是，Medicare中只有D部分涵盖自身给药的处方药费用，而这一部分是允许和政府签约的私人保险公司和药厂协商药物价格的，也可以根据自身情况调整保险方案。

Medicare对保险范围内的药品实行分级制度，一般越是便宜的药等级越低，患者自付的钱就越少，其本意是让Medicare的受保主体老年人用上更实惠的药。但随着近些年仿制药价格下滑，很多保险公司会有意将一些仿制药放到更高等级的类别中，以提高患者的自付费用。

根据医疗保险咨询公司Avalere的统计，目前只有不到一半的仿制药还处在“和仿制药匹配的自付等级”中。

2016年-2024年的数据显示，置于非仿制药等级（等级高，患者自付费用高）的仿制药比例增长了20.7个百分点，从 2016 年的 35.5%增至 2024 年的 56.2%。而优先仿制药等级（等级低，患者往往不用自付费用）中的仿制药比例从 13.6% 下降至 11.5%。

因此，尽管仿制药的售价不断走低，但对于一些患者来说，自付成本反而变得比以前更高。

可及性药物联盟（AAM）认为，这种现象的根本原因，正是因为Medicare无法阻止原研药（brand drug）的价格飞涨，因此只能通过提高仿制药的自付成本，来控制保险支出。根据国会预算办公室的分析，2009年至2018年期间，原研药处方的平均价格翻了一番多，从149美元增加到353美元；而仿制药处方的平均价格则从22美元下降到17美元。

在这种情况下，虽然进入Medicare的仿制药已经把价格压到很低了，但由于患者没有完全享受低价的好处，因此需求端并没有随之打开。

对这一问题的解决依赖于Medicare的控费有效度。

从产业角度来说，保险公司为了保证自己的利润，仿制药和原研药的价格差距会进一步拉大：原研药随着科研难度的加大越来越贵，Medicare要想维持下去就只能倾轧仿制药的价格，进而导致便宜的药越来越难求。

为了避免这一情况的发生，美国政府已经发起行动，比如针对高价药的“医保谈判”。根据国会预算办公室的估计，从2026年至2031年期间，高价药谈判将帮助联邦政府在Medicare上的支出减少近1000亿美元。

然而，当药物短缺问题解决之后，当越来越多的美国人不用担心可及性之后，新药的研发积极性是否会因为这一政策调整而变弱？

市场经济需要兼具公平性。要让最穷的人能用上最便宜的药，也要鼓励产业的创新和充分发展，同时还要尽量不增加纳税人的支出，这种平衡性是每个国家都要解决的问题。也许对于医疗行业而言，公平的指针将永远在鱼和熊掌之间滑动。

参考：

1. AAM：Medicare Plans Increase Patient Costs for Generic Medicines

2. USP：U.S. drug shortages reach decade-high and last longer

3. Pharmacy Times：Opioid Drug Shortages Affect Patients, Health Systems

4. Pharma Manufacturing：The sterile injectables quality challenge

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李昀 | 撰文

高翼 | 编辑

进入2024年以来，缺药问题在美国迅速蔓延。这一场行业的山火，虽然暂时被控制住了，但火源依然活跃。

今年Q1，美国短缺药品种类达到323种——这也是美国卫生系统药剂师协会（ASHP）开始数据追踪以来达到的最高数字。

在行业发出预警后，Q2季度的缺药现象有所缓解，但依然维持在300种以上，其中包括免疫球蛋白、标准化疗、止痛和镇静药物以及ADHD药物短缺问题都没有太多改善。

ASHP同时公布了药厂们对缺药潮的归因调查：其中14%的受访者归咎于供需紧张，生产和业务决策原因各占受访者回应的12%，还有2%的药厂将短缺归因于原料端。而样本中的大多数，占60%的药厂给出了“原因不明”的回答。

这也意味着，今年美国缺药潮的来势汹汹，与一些阶段性的外部原因关系不大：比如礼来减肥药大火带来的供不应求、比如地缘政治造成的供应链受阻。根本原因，可能还是药厂也无法解决的制度性问题。

“美国的‘缺药’问题和中国不太一样。在中国，大家可能还是在苦苦追求更高质量的治疗；但是在美国，一种病的治疗方式有很多，反而是效果相对差、但同时更便宜的药物是缺货的。”一名在美从业的行业人士说到。

这一现象也被很多行业人士注意到。

今年2月，在一场有关药物短缺的听证会上，ASCO的首席医疗官Julie Gralow就提到：便宜的仿制药在Medicare的报销率被人为压低，导致市场认为其不具有商业价值，进而导致供应变少。因此，她呼吁国会进一步推动支付方式的多样化。

正因为市场平衡性悬而未决，美国的缺药问题成为了历史顽疾。

2014年，美国药物短缺种类达到320种，打破历史记录。接下来几年中，FDA推出大量应对机制，比如在2018年更新政策与程序手册，对“短缺药品管理”进行特别分类，根据临床必需性、生产独家性等对短缺药品给予特殊政策照顾。

然而，在一段时间的平稳期后，2021年后的短缺情况又开始甚嚣尘上。

“在美国，行业逻辑是由FDA主导的。大方向是：鼓励创新，增加治疗的多样性和新老疗法的更替。因此，尽管对仿制药有很多补救式鼓励，但是整体依然向创新药倾斜。而新老交替将不可避免遇到专利问题，在这个过渡期里，很多人是买不起新药的。”上述从业者如此强调缺药问题的本质。

-01-

为什么是今年

仅在 2024 年，ASHP的药品短缺追踪器中就新增加了 48 种药物。

常理来看，药品短缺问题在今年达到峰值似乎不可理解。毕竟受疫情影响的供应链受阻因素已经不复存在，在这种情况下，短缺问题应该缓解而不是加剧。

但大流行的“后劲”超出了很多人的想象。

事实上，疫情对一些药厂的利润冲击，比起供应链冲击而言，会更为严重。比如，在去年2月，一家名为Akorn Pharmaceuticals的公司申请破产并关闭了其美国业务。这家公司拥有75种仿制药的生产许可，也是很多特定产品的唯一供应商。

和Akorn命运相似的仿制药企业还有很多。

去年，另一家仿制药企业Mallinckrodt申请破产，该公司为美国最大的阿片类止痛药制造商之一，自 2020年秋季以来就一直无法盈利，此后亏损累计 26 亿美元。同样的，仿制药巨头Teva如今也正在计划从其产品组合中削减许多仿制药业务。

“在美国，仿制药的竞争特别激烈，很多企业其实多多少少在生产和销售过程中存在违规行为。疫情以来，很多企业连诉讼费都付不起了。”在某种程度上，疫情只是加速或是显化了美国仿制药长期的恶劣生态。

根据联邦数据，自2018年以来，美国仿制药企业数量减少了20%。而这些年来，无论是特朗普政府还是拜登政府，都在一面鼓励医药供应链中的本土化生产，一面进一步降低药品价格——对于仿制药制造商而言，这两者之间存在本质矛盾。

“之前美国仿制药厂向海外转移，就是为了应对利润较低的现实；现在，要让他们搬回来，同时又进一步削减他们的利润，这几乎是不可能的。”上述从业者说到。

-02-

什么样的药最缺？

在疫情导致的余震之外，今年美国对某些药品的监管政策加强，也是药品短缺的主要诱因。

在美国，对药物成瘾问题的抑制一直是监管部门的重中之重。也因此，秉持着“宁缺毋滥”的原则，监管部门会对有涉嫌增加公众成瘾性的药品生产企业进行严厉处罚，并对该类药品的经销与分配做出严格限制，从而造成其供不应求。

比如，自 2022 年以来，治疗ADHD的药物就一直在列在美国药品短缺名单上。 一项2023 年 7 月的调查显示，38% 的患者在获得 ADHD 药物方面遇到了问题。而今年，短缺问题进一步加剧，主要原因在于美国司法部对一些涉嫌处方外用药的企业进行了诉讼。CDC预测，该诉讼将导致50个州的3万至5万名成年人被迫中断服药。

同时，由于配额限制延伸到产业链的方方面面，政府方很难通过过往的供需数据设定出一个合理的配额。

比如，Vyvanse作为一款治疗ADHD的药物，属于管制类药物，但相关仿制药生产商并没有根据美国缉毒局（DEA）的配额上限完全释放产能。其原因在于，Vyvanse仿制药所需要的活性成分二甲磺酸赖右苯三胺酯同样属于管制成分，并因为管制原因供应不足。如今，这种成分被越来越多地应用在新冠导致的“脑雾”治疗上，属于超适应症使用。

在这种情况下，DEA必须打通产业链的上下游，对各个药品、药厂的生产数据进行全面收集。这是一个不小的工程，而且势必造成满足临床需求的滞后性。

相似的，另一大奇缺药品——阿片类药物，也可将其短缺原因归因于配额制度。

为了解决阿片类药物的泛滥问题，美国司法部门和药厂之间展开多年拉锯战。直到2022年，46个州的检察院和美国三大药品经销商达成了一份价值210亿美元的和解协议。除了支付巨额赔偿金外，药企必须对营销、推广、销售和分销环节进行严格限制，药店必须对订单进行全程监控和报告。

在这种风声鹤唳下，阿片类的货源和流通被大大限制，占所有药品短缺的12%左右。美国卫生健康部门希望通过改变人们的用药习惯，来解决目前的供需失衡：比如，在各地医院，医生们在尝试更多非阿片类药物的选择，或是采用物理治疗或认知治疗的方式，对病人进行疼痛管理，以减少对阿片类药物的依赖——但无疑，这需要一个极其漫长的过程。

除了“宁缺毋滥”所导致的药品短缺外，一些生产条件要求较高的药品，也占据了名单中很大一部分。

据美国癌症协会统计，2024年前三个月，在美国市场短缺的药品中，注射剂缺货程度尤为突出。2024年第一季度短缺的药物中有46%是注射剂。

这些注射剂的共性之一就是：产品质量很容易出现问题，特别是无菌注射剂。与制造非无菌产品（如片剂或胶囊）相比，制造无菌注射剂需要达到更高的GMP标准。事实上，在2011年，超过75%的无菌注射药物短缺是由于质量问题造成的。因为同样原因短缺的，还有某些需要专用设施以及复杂化学合成的抗生素。

“美国的注射剂市场以仿制药为主，”上述从业者提到，“由于近些年仿制药价格受竞争和政策影响越来越低，所以很难维持和GMP相符的高昂建设和维护费用。最后要么是自己主动离开市场，要么是被查出了问题被迫关厂，无论哪一种都会导致药物短缺。”

美国药典（USP）数据显示，短缺的无菌注射药物的平均价格比不短缺的药物低近 8.5 倍。

-03-

Medicare之殇

综上可以看出，美国的药物短缺问题，除去一些特殊种类受管制影响外，主要原因在于仿制药利润端逐年受损，导致大量便宜药品的制造失去市场动力。

仿制药价格缩水，有一部分是由市场规律导致的：只要仿制药过了监管的最低门槛，一般而言同种类之间没有太多区别，药厂们不能在质量和疗效上竞争，只能在价格上竞争；但另一部分，仿制药又没能获得“以量换价”的好处，其根本原因在于其主要支付端Medicare出了问题。

Medicare是美国最大的医疗保险提供商，也是仿制药最大的支付端。Medicare的受保人仅需为仿制药产品支付25%的药价，剩余75%都由保险公司支付。

值得注意的是，Medicare中只有D部分涵盖自身给药的处方药费用，而这一部分是允许和政府签约的私人保险公司和药厂协商药物价格的，也可以根据自身情况调整保险方案。

Medicare对保险范围内的药品实行分级制度，一般越是便宜的药等级越低，患者自付的钱就越少，其本意是让Medicare的受保主体老年人用上更实惠的药。但随着近些年仿制药价格下滑，很多保险公司会有意将一些仿制药放到更高等级的类别中，以提高患者的自付费用。

根据医疗保险咨询公司Avalere的统计，目前只有不到一半的仿制药还处在“和仿制药匹配的自付等级”中。

2016年-2024年的数据显示，置于非仿制药等级（等级高，患者自付费用高）的仿制药比例增长了20.7个百分点，从 2016 年的 35.5%增至 2024 年的 56.2%。而优先仿制药等级（等级低，患者往往不用自付费用）中的仿制药比例从 13.6% 下降至 11.5%。

因此，尽管仿制药的售价不断走低，但对于一些患者来说，自付成本反而变得比以前更高。

可及性药物联盟（AAM）认为，这种现象的根本原因，正是因为Medicare无法阻止原研药（brand drug）的价格飞涨，因此只能通过提高仿制药的自付成本，来控制保险支出。根据国会预算办公室的分析，2009年至2018年期间，原研药处方的平均价格翻了一番多，从149美元增加到353美元；而仿制药处方的平均价格则从22美元下降到17美元。

在这种情况下，虽然进入Medicare的仿制药已经把价格压到很低了，但由于患者没有完全享受低价的好处，因此需求端并没有随之打开。

对这一问题的解决依赖于Medicare的控费有效度。

从产业角度来说，保险公司为了保证自己的利润，仿制药和原研药的价格差距会进一步拉大：原研药随着科研难度的加大越来越贵，Medicare要想维持下去就只能倾轧仿制药的价格，进而导致便宜的药越来越难求。

为了避免这一情况的发生，美国政府已经发起行动，比如针对高价药的“医保谈判”。根据国会预算办公室的估计，从2026年至2031年期间，高价药谈判将帮助联邦政府在Medicare上的支出减少近1000亿美元。

然而，当药物短缺问题解决之后，当越来越多的美国人不用担心可及性之后，新药的研发积极性是否会因为这一政策调整而变弱？

市场经济需要兼具公平性。要让最穷的人能用上最便宜的药，也要鼓励产业的创新和充分发展，同时还要尽量不增加纳税人的支出，这种平衡性是每个国家都要解决的问题。也许对于医疗行业而言，公平的指针将永远在鱼和熊掌之间滑动。

参考：

1. AAM：Medicare Plans Increase Patient Costs for Generic Medicines

2. USP：U.S. drug shortages reach decade-high and last longer

3. Pharmacy Times：Opioid Drug Shortages Affect Patients, Health Systems

4. Pharma Manufacturing：The sterile injectables quality challenge

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