术前治疗让肿瘤缩小，免疫治疗为部分患者带来新的治疗机会，腔镜和机器人手术也在不断减少手术创伤。食管癌的治疗手段越来越丰富，甚至有患者经过治疗后，有望在保留食管的情况下获得较好的疗效。
在第29届CSCO年会期间，北京大学肿瘤医院胸外一科主任陈克能教授接受CHTV专访时，谈到了这些变化给食管外科带来的新问题：治疗手段增加，是否意味着手术可以少做?当肿瘤经过治疗后明显缩小，甚至检查中已经看不到病灶，外科医生又该如何判断是否还需要切除?
这些问题并没有简单的答案。术前治疗有效，不代表术后病理反应一定理想;检查未发现肿瘤，也不等于体内没有残留;而治疗后复发、进展的患者，还可能面临更复杂的手术。治疗越进步，手术的边界反而越需要审慎判断。
食管癌治疗边界可以推动，
但推动需要依据
食管癌治疗的变化，正在改变外科手术所处的位置。陈克能教授回顾，传统食管癌治疗以手术为主，如今术前诱导治疗可以降低肿瘤负荷、降期，腔镜和机器人手术也让部分手术更加微创，患者的治疗效果和手术体验都在改善。
但治疗进步并不意味着所有患者都能获得理想疗效。陈克能教授指出，即使接受了术前诱导治疗、完成了精细手术，仍有一部分患者术后病理反应不佳。对于这部分患者，手术之后还需要新的治疗策略进一步改善疗效。
术后免疫治疗为此提供了新的可能。陈克能教授特别谈到，新辅助治疗后手术病理证实淋巴结仍阳性的患者，继续接受免疫治疗有望改善疗效。这也让他重新思考根治性切除的边界：过去外科医生希望通过手术将肿瘤切干净，但有些患者即使实现了肉眼所见的完整切除，仍然存在淋巴结转移，提示肿瘤风险并未完全消除。
他进一步指出，术后免疫治疗为这部分患者提供了新的治疗依据，也意味着未来手术指征可以在一定程度上放宽。这改变的不是对手术质量的要求，而是外科医生评估手术价值的视角：不能只看手术能否完成切除，还要考虑术后治疗能否进一步改善患者的生存。
2021年发表于《新英格兰医学杂志》的CheckMate 577研究为术后辅助免疫治疗提供了循证依据。在接受新辅助放化疗并完成R0切除、但仍有病理残留的食管癌或胃食管结合部癌患者中，纳武利尤单抗组中位无病生存期为22.4个月，安慰剂组为11.0个月。研究支持的是这一特定治疗背景下的辅助治疗获益，并不能直接推广到所有术后淋巴结阳性的患者。
因此，治疗手段的进步并不是让手术标准变得宽松，而是让外科医生能够结合患者的病理风险和后续治疗机会，重新判断手术在整体治疗中的价值。手术边界可以变化，但每一次变化，都需要以患者能否获得更好的治疗结局为依据。
保留食管的“诱惑”与“门槛”
看不见肿瘤，不等于肿瘤真的消失
食管连接咽部和胃，是食物入胃的必经通道。切除食管虽然能够去除肿瘤，但也会影响患者术后的生活质量。随着术前治疗手段增加，部分患者的肿瘤能够明显缩小，甚至达到临床完全缓解，能否在控制肿瘤的同时保留食管，成为食管癌治疗需要面对的问题。
但检查中看不到肿瘤，不等于肿瘤已经完全消失。陈克能教授特别提醒，有些患者接受治疗后，内镜检查没有发现肿瘤，实际上仍可能存在残留病灶。也就是说，临床检查所显示的“完全缓解”，与病理层面的肿瘤完全消失，并不是一回事。如果仅凭一次检查结果决定不再手术，就可能漏掉仍有残留的患者。
2025年公布的SANO Ⅲ期研究，为这一问题提供了新的临床证据。研究纳入新辅助放化疗后达到临床完全缓解的食管癌患者，比较主动监测与标准手术。主动监测并非简单地取消手术，而是通过内镜活检、超声内镜和PET-CT等检查持续评估病情。在经过严格筛选的患者中，主动监测组两年总生存期不劣于标准手术组。这项研究说明，部分患者有机会在严密监测下暂缓手术，但它的结论有明确前提：患者经过新辅助放化疗，并达到严格定义的临床完全缓解，不能直接推广到所有接受药物治疗的患者。
陈克能教授谈到，对治疗后肿瘤明显退缩的患者，需要进行严格随访，包括连续内镜活检、磁共振、PET-CT，以及血液MRD监测，尽可能分辨哪些患者是真正缓解，哪些只是检查结果显示“好转”，体内仍有残留。但需要注意的是，MRD可以作为评估的一项补充，但不能单独替代内镜、影像和病理评估，更不能仅凭一项血液检测就决定是否取消手术。
保留食管不是少做一次手术那么简单。真正的门槛在于，能否可靠地判断肿瘤是否仍然存在，以及能否在保留器官的同时不牺牲肿瘤控制。一次检查没有发现病灶，并不足以回答这个问题。
外科不会退场，只会更难：
复杂手术考验的不只是切除能力
治疗手段增加，并不意味着外科面对的病例会越来越简单。相反，一部分患者经过多种治疗后仍出现肿瘤残留、复发或再次进展，后续手术的难度可能明显增加。
陈克能教授谈到，有些患者已经接受过放疗，后续难以再次放疗;有些患者经过一段时间的药物治疗后出现耐药，又缺少能够继续取得疗效的新药。对于这些治疗后仍有病灶、病情再次进展的患者，外科仍然需要发挥作用。但此时的手术，已经不同于初诊时直接切除，或经过相对简单的诱导治疗后实施的手术。既往治疗可能使手术条件更加复杂，肿瘤再次侵犯周围组织，也可能涉及多个器官，切除范围和手术创伤随之增加。
既往研究也显示，放化疗后需要接受挽救性食管切除的患者，围手术期风险高于计划性手术患者。2023年的一项系统综述和荟萃分析纳入19项研究后表明，挽救性食管切除组的术后死亡率、吻合口瘘和肺部并发症发生率分别为5.7%(vs 3.1%，P=0.0004)、20.6%(vs 14.5%，P=0.0004)和37.1%(vs 24.2%)，均高于计划性手术组。这些数据针对的是根治性放化疗后接受挽救性手术的患者，不能直接套用于所有治疗后复发或进展的病例，但可以说明：经过前期治疗后再实施手术，外科医生需要面对更高的手术风险。
面对复杂病例，手术不仅要考虑能否切除肿瘤，还要考虑怎样减少患者承受的整体创伤。陈教授介绍了一种分期完成切除与重建的策略：第一期手术先集中处理肿瘤切除，必要时同时切除受累的其他器官。例如，肿瘤侵犯主动脉时，可能需要切除受累部分并进行主动脉替换;如果肺或支气管受到侵犯，也可能需要一并处理。
如果在完成这些复杂切除后，立即进行食管重建，还需要将胃从腹腔游离出来、上提至胸腔或颈部，完成消化道重建。这意味着患者在一次手术中还要承受额外的创伤。陈教授建议，可以将重建安排在第二期：先完成肿瘤切除，让患者接受后续肿瘤治疗并逐步恢复，待身体条件允许后，再实施食管重建。
这种做法并不是把所有食管癌手术都拆成两次，而是针对部分切除范围大、手术创伤重的复杂病例，重新安排手术步骤，避免在一次手术中叠加过多创伤。它也说明，复杂食管外科的技术要求，不只是完成高难度切除，还包括判断哪些操作应当同时完成，哪些可以分期进行，在肿瘤控制和患者承受能力之间作出安排。
陈克能教授表示，食管外科不会淡出，未来只会更难。治疗方式越丰富，外科面对的病例和手术场景也在变化。对外科医生来说，技术进步带来的不仅是新的治疗选择，也包括更复杂的手术任务：既要解决肿瘤问题，也要尽可能控制治疗带来的损伤。
治疗方式在变，
外科始终要回答患者最实际的问题
食管癌治疗手段不断增加，外科医生面对的已不只是如何切除肿瘤，还要考虑患者此前接受过哪些治疗、病情发生了怎样的变化，以及怎样安排手术才能尽可能降低风险。对于一部分患者，治疗进步带来了保留器官的机会;对于另一部分患者，前期治疗后的残留、复发和进展，则让手术变得更加复杂。
陈克能教授谈到，食管外科本身就是高风险、高技术要求的专业。未来，它不会因为治疗方式增多而变得简单，反而会面对更多复杂病例，对手术技术和损伤控制提出更高要求。他所介绍的分期切除与重建，正是这种思路的体现：不仅要考虑能否切除肿瘤，还要考虑如何减少手术创伤，让患者有机会获得更长的生存。
治疗方式可以不断变化，但外科始终要面对具体的患者和具体的疾病。技术的价值，不只在于完成过去难以完成的手术，也在于面对复杂局面时，找到更有利于患者的治疗路径。
术前治疗让肿瘤缩小，免疫治疗为部分患者带来新的治疗机会，腔镜和机器人手术也在不断减少手术创伤。食管癌的治疗手段越来越丰富，甚至有患者经过治疗后，有望在保留食管的情况下获得较好的疗效。
在第29届CSCO年会期间，北京大学肿瘤医院胸外一科主任陈克能教授接受CHTV专访时，谈到了这些变化给食管外科带来的新问题：治疗手段增加，是否意味着手术可以少做?当肿瘤经过治疗后明显缩小，甚至检查中已经看不到病灶，外科医生又该如何判断是否还需要切除?
这些问题并没有简单的答案。术前治疗有效，不代表术后病理反应一定理想;检查未发现肿瘤，也不等于体内没有残留;而治疗后复发、进展的患者，还可能面临更复杂的手术。治疗越进步，手术的边界反而越需要审慎判断。
食管癌治疗边界可以推动，
但推动需要依据
食管癌治疗的变化，正在改变外科手术所处的位置。陈克能教授回顾，传统食管癌治疗以手术为主，如今术前诱导治疗可以降低肿瘤负荷、降期，腔镜和机器人手术也让部分手术更加微创，患者的治疗效果和手术体验都在改善。
但治疗进步并不意味着所有患者都能获得理想疗效。陈克能教授指出，即使接受了术前诱导治疗、完成了精细手术，仍有一部分患者术后病理反应不佳。对于这部分患者，手术之后还需要新的治疗策略进一步改善疗效。
术后免疫治疗为此提供了新的可能。陈克能教授特别谈到，新辅助治疗后手术病理证实淋巴结仍阳性的患者，继续接受免疫治疗有望改善疗效。这也让他重新思考根治性切除的边界：过去外科医生希望通过手术将肿瘤切干净，但有些患者即使实现了肉眼所见的完整切除，仍然存在淋巴结转移，提示肿瘤风险并未完全消除。
他进一步指出，术后免疫治疗为这部分患者提供了新的治疗依据，也意味着未来手术指征可以在一定程度上放宽。这改变的不是对手术质量的要求，而是外科医生评估手术价值的视角：不能只看手术能否完成切除，还要考虑术后治疗能否进一步改善患者的生存。
2021年发表于《新英格兰医学杂志》的CheckMate 577研究为术后辅助免疫治疗提供了循证依据。在接受新辅助放化疗并完成R0切除、但仍有病理残留的食管癌或胃食管结合部癌患者中，纳武利尤单抗组中位无病生存期为22.4个月，安慰剂组为11.0个月。研究支持的是这一特定治疗背景下的辅助治疗获益，并不能直接推广到所有术后淋巴结阳性的患者。
因此，治疗手段的进步并不是让手术标准变得宽松，而是让外科医生能够结合患者的病理风险和后续治疗机会，重新判断手术在整体治疗中的价值。手术边界可以变化，但每一次变化，都需要以患者能否获得更好的治疗结局为依据。
保留食管的“诱惑”与“门槛”
看不见肿瘤，不等于肿瘤真的消失
食管连接咽部和胃，是食物入胃的必经通道。切除食管虽然能够去除肿瘤，但也会影响患者术后的生活质量。随着术前治疗手段增加，部分患者的肿瘤能够明显缩小，甚至达到临床完全缓解，能否在控制肿瘤的同时保留食管，成为食管癌治疗需要面对的问题。
但检查中看不到肿瘤，不等于肿瘤已经完全消失。陈克能教授特别提醒，有些患者接受治疗后，内镜检查没有发现肿瘤，实际上仍可能存在残留病灶。也就是说，临床检查所显示的“完全缓解”，与病理层面的肿瘤完全消失，并不是一回事。如果仅凭一次检查结果决定不再手术，就可能漏掉仍有残留的患者。
2025年公布的SANO Ⅲ期研究，为这一问题提供了新的临床证据。研究纳入新辅助放化疗后达到临床完全缓解的食管癌患者，比较主动监测与标准手术。主动监测并非简单地取消手术，而是通过内镜活检、超声内镜和PET-CT等检查持续评估病情。在经过严格筛选的患者中，主动监测组两年总生存期不劣于标准手术组。这项研究说明，部分患者有机会在严密监测下暂缓手术，但它的结论有明确前提：患者经过新辅助放化疗，并达到严格定义的临床完全缓解，不能直接推广到所有接受药物治疗的患者。
陈克能教授谈到，对治疗后肿瘤明显退缩的患者，需要进行严格随访，包括连续内镜活检、磁共振、PET-CT，以及血液MRD监测，尽可能分辨哪些患者是真正缓解，哪些只是检查结果显示“好转”，体内仍有残留。但需要注意的是，MRD可以作为评估的一项补充，但不能单独替代内镜、影像和病理评估，更不能仅凭一项血液检测就决定是否取消手术。
保留食管不是少做一次手术那么简单。真正的门槛在于，能否可靠地判断肿瘤是否仍然存在，以及能否在保留器官的同时不牺牲肿瘤控制。一次检查没有发现病灶，并不足以回答这个问题。
外科不会退场，只会更难：
复杂手术考验的不只是切除能力
治疗手段增加，并不意味着外科面对的病例会越来越简单。相反，一部分患者经过多种治疗后仍出现肿瘤残留、复发或再次进展，后续手术的难度可能明显增加。
陈克能教授谈到，有些患者已经接受过放疗，后续难以再次放疗;有些患者经过一段时间的药物治疗后出现耐药，又缺少能够继续取得疗效的新药。对于这些治疗后仍有病灶、病情再次进展的患者，外科仍然需要发挥作用。但此时的手术，已经不同于初诊时直接切除，或经过相对简单的诱导治疗后实施的手术。既往治疗可能使手术条件更加复杂，肿瘤再次侵犯周围组织，也可能涉及多个器官，切除范围和手术创伤随之增加。
既往研究也显示，放化疗后需要接受挽救性食管切除的患者，围手术期风险高于计划性手术患者。2023年的一项系统综述和荟萃分析纳入19项研究后表明，挽救性食管切除组的术后死亡率、吻合口瘘和肺部并发症发生率分别为5.7%(vs 3.1%，P=0.0004)、20.6%(vs 14.5%，P=0.0004)和37.1%(vs 24.2%)，均高于计划性手术组。这些数据针对的是根治性放化疗后接受挽救性手术的患者，不能直接套用于所有治疗后复发或进展的病例，但可以说明：经过前期治疗后再实施手术，外科医生需要面对更高的手术风险。
面对复杂病例，手术不仅要考虑能否切除肿瘤，还要考虑怎样减少患者承受的整体创伤。陈教授介绍了一种分期完成切除与重建的策略：第一期手术先集中处理肿瘤切除，必要时同时切除受累的其他器官。例如，肿瘤侵犯主动脉时，可能需要切除受累部分并进行主动脉替换;如果肺或支气管受到侵犯，也可能需要一并处理。
如果在完成这些复杂切除后，立即进行食管重建，还需要将胃从腹腔游离出来、上提至胸腔或颈部，完成消化道重建。这意味着患者在一次手术中还要承受额外的创伤。陈教授建议，可以将重建安排在第二期：先完成肿瘤切除，让患者接受后续肿瘤治疗并逐步恢复，待身体条件允许后，再实施食管重建。
这种做法并不是把所有食管癌手术都拆成两次，而是针对部分切除范围大、手术创伤重的复杂病例，重新安排手术步骤，避免在一次手术中叠加过多创伤。它也说明，复杂食管外科的技术要求，不只是完成高难度切除，还包括判断哪些操作应当同时完成，哪些可以分期进行，在肿瘤控制和患者承受能力之间作出安排。
陈克能教授表示，食管外科不会淡出，未来只会更难。治疗方式越丰富，外科面对的病例和手术场景也在变化。对外科医生来说，技术进步带来的不仅是新的治疗选择，也包括更复杂的手术任务：既要解决肿瘤问题，也要尽可能控制治疗带来的损伤。
治疗方式在变，
外科始终要回答患者最实际的问题
食管癌治疗手段不断增加，外科医生面对的已不只是如何切除肿瘤，还要考虑患者此前接受过哪些治疗、病情发生了怎样的变化，以及怎样安排手术才能尽可能降低风险。对于一部分患者，治疗进步带来了保留器官的机会;对于另一部分患者，前期治疗后的残留、复发和进展，则让手术变得更加复杂。
陈克能教授谈到，食管外科本身就是高风险、高技术要求的专业。未来，它不会因为治疗方式增多而变得简单，反而会面对更多复杂病例，对手术技术和损伤控制提出更高要求。他所介绍的分期切除与重建，正是这种思路的体现：不仅要考虑能否切除肿瘤，还要考虑如何减少手术创伤，让患者有机会获得更长的生存。
治疗方式可以不断变化，但外科始终要面对具体的患者和具体的疾病。技术的价值，不只在于完成过去难以完成的手术，也在于面对复杂局面时，找到更有利于患者的治疗路径。
