2026年11月10日，中国保险行业协会发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（以下简称“推荐清单”）。
同日，中国精算师协会发布药品保障成本表，中国银保信启动医疗险数据标准统一工作。推荐清单共纳入58款药械，其中基本医保目录外自费药占比近六成。此举标志着商业医疗险行业首次在条款表述层面建立“通用语言”，三类示范条款与推荐清单共同构成示范体系，旨在规范条款表述和保障范围，改变同一药品在不同公司间定义、价格和赔付方式不一的问题。
24项释义统一，规范保险责任及理赔服务
“同一款抗癌药，三家公司三个价、三种赔法。”近年来，商业医疗险屡遭消费者吐槽“各自定义”。从消费者关注点看，百万医疗险理赔纠纷多集中于释义环节：“合理且必要”如何界定、特需部与国际部是否纳入、既往症如何认定等。过去各公司解释不一，同一概念在不同合同中存在不同解释空间。
此次发布的三类示范条款对保险责任、赔付标准、续保条件、责任免除等关键内容作出规范。具体来看，示范条款统一了“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，并规范二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述。在保险责任方面，示范条款明确住院、门急诊、特定药品等责任范围和赔付标准，厘清等待期、给付限额等关键要素。
据中保协相关负责人介绍，示范条款规范了责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，鼓励保险公司减少责任免除事项、压缩理赔时限，并首次将调解介入争议处理写入条款，引导多元化解合同纠纷。此外，示范条款引导保险公司以“保障计划表”形式清晰列示保障责任，降低理解门槛；对符合条件的突发急危重症患者紧急就医，可在条款保障区域内适度放宽约定医疗机构范围限制。相关业内人士表示，统一释义后，相关模糊解释空间将进一步压缩，条款表述的可预期性增强。
58款药械推荐，优先覆盖高价值创新药械
从结构看，推荐清单中25款为1类创新药、2款为2类改良型新药，合计占比近半；32款为基本医保目录外自费药，占比近六成。适应症覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等纳入国家罕见病目录的肿瘤。
中保协有关负责人表示，推荐清单积极响应国家加强民生保障、扶持生物医药创新的政策导向，回应群众高额药品费用负担问题。从创新程度看，近半数为1类创新药或2类改良型新药，有助于推动前沿疗法惠及更多患者；从保障范围看，近六成为基本医保目录外自费药，有利于进一步拓宽创新药支付渠道。
需要明确的是，推荐清单对应“院外特定药械责任”，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。目前，主流商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要医疗费用按条款纳入保障范围，不以推荐清单为限。此次发布推荐清单，主要针对部分患者在医院以外购买药品的需求。首批纳入以市场需求大、临床价值高、患者负担重的高值药械为主，以更高效地满足消费者多样化、品质化用药需求。
这58款药械并非商业医疗保险院外特定药械责任可覆盖的全部药品，而是经专家评审、行业投票遴选出的共识度较高的部分。保险公司可在此基础上自主扩展药品保障范围，合理纳入更多群众需要、商业保险可保障的药品。不同保险产品在保障范围、赔付比例、免赔额等方面可能存在差异。建议消费者投保时认真阅读保险条款，重点了解院外特定药械的保障范围和赔付条件。
政策链条延伸：协同筑牢多层次保障底座
值得注意的是，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。
从政策脉络看，此次发布是健康保险政策链条的延续。2024年9月，国务院印发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，要求提升健康保险服务保障水平。
2025年9月28日，国家金融监督管理总局印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，对商业医疗保险等四大类险种作出规划。
2025年6月，中国保险行业协会健康险专委会牵头启动制定；历经4轮行业征求意见、4次专家论证会和公开征求社会公众意见，累计收集意见1500余条；2026年11月10日正式发布。从政策定调到制度建立，历时两年多。
医保端亦同步推进。2025年12月，国家医保局发布首版《商业健康保险创新药品目录》，纳入19种临床价值大、创新程度高、超出基本医保保障范围的药品，自2026年1月1日起在全国范围内实施。截至2026年5月底，首版商保创新药目录药品已配备至1486家定点医药机构，并被纳入100多个惠民保产品保障责任范围。
从产品基础看，商业健康险已初步形成多层次产品体系。《2025年患者项目调研报告》显示，当前商业健康险主要包括以费用补偿为核心的报销型医疗保险（涵盖惠民保、百万医疗险、企业补充医疗保险及中高端医疗险等）、以定额给付为特征的重疾保险，以及面向特定疾病或用药需求的带病体特病特药保险三大类别。
有行业专家认为，随着首版《商业健康保险创新药品目录》发布实施，医保、商保、慈善救助协同互补的多层次保障格局加快成型，患者援助、创新支付、全周期患者支持等项目正成为补齐保障缺口的重要抓手。
（文章来源：南方都市报）
2026年11月10日，中国保险行业协会发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（以下简称“推荐清单”）。
同日，中国精算师协会发布药品保障成本表，中国银保信启动医疗险数据标准统一工作。推荐清单共纳入58款药械，其中基本医保目录外自费药占比近六成。此举标志着商业医疗险行业首次在条款表述层面建立“通用语言”，三类示范条款与推荐清单共同构成示范体系，旨在规范条款表述和保障范围，改变同一药品在不同公司间定义、价格和赔付方式不一的问题。
24项释义统一，规范保险责任及理赔服务
“同一款抗癌药，三家公司三个价、三种赔法。”近年来，商业医疗险屡遭消费者吐槽“各自定义”。从消费者关注点看，百万医疗险理赔纠纷多集中于释义环节：“合理且必要”如何界定、特需部与国际部是否纳入、既往症如何认定等。过去各公司解释不一，同一概念在不同合同中存在不同解释空间。
此次发布的三类示范条款对保险责任、赔付标准、续保条件、责任免除等关键内容作出规范。具体来看，示范条款统一了“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，并规范二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述。在保险责任方面，示范条款明确住院、门急诊、特定药品等责任范围和赔付标准，厘清等待期、给付限额等关键要素。
据中保协相关负责人介绍，示范条款规范了责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，鼓励保险公司减少责任免除事项、压缩理赔时限，并首次将调解介入争议处理写入条款，引导多元化解合同纠纷。此外，示范条款引导保险公司以“保障计划表”形式清晰列示保障责任，降低理解门槛；对符合条件的突发急危重症患者紧急就医，可在条款保障区域内适度放宽约定医疗机构范围限制。相关业内人士表示，统一释义后，相关模糊解释空间将进一步压缩，条款表述的可预期性增强。
58款药械推荐，优先覆盖高价值创新药械
从结构看，推荐清单中25款为1类创新药、2款为2类改良型新药，合计占比近半；32款为基本医保目录外自费药，占比近六成。适应症覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等纳入国家罕见病目录的肿瘤。
中保协有关负责人表示，推荐清单积极响应国家加强民生保障、扶持生物医药创新的政策导向，回应群众高额药品费用负担问题。从创新程度看，近半数为1类创新药或2类改良型新药，有助于推动前沿疗法惠及更多患者；从保障范围看，近六成为基本医保目录外自费药，有利于进一步拓宽创新药支付渠道。
需要明确的是，推荐清单对应“院外特定药械责任”，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。目前，主流商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要医疗费用按条款纳入保障范围，不以推荐清单为限。此次发布推荐清单，主要针对部分患者在医院以外购买药品的需求。首批纳入以市场需求大、临床价值高、患者负担重的高值药械为主，以更高效地满足消费者多样化、品质化用药需求。
这58款药械并非商业医疗保险院外特定药械责任可覆盖的全部药品，而是经专家评审、行业投票遴选出的共识度较高的部分。保险公司可在此基础上自主扩展药品保障范围，合理纳入更多群众需要、商业保险可保障的药品。不同保险产品在保障范围、赔付比例、免赔额等方面可能存在差异。建议消费者投保时认真阅读保险条款，重点了解院外特定药械的保障范围和赔付条件。
政策链条延伸：协同筑牢多层次保障底座
值得注意的是，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。
从政策脉络看，此次发布是健康保险政策链条的延续。2024年9月，国务院印发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，要求提升健康保险服务保障水平。
2025年9月28日，国家金融监督管理总局印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，对商业医疗保险等四大类险种作出规划。
2025年6月，中国保险行业协会健康险专委会牵头启动制定；历经4轮行业征求意见、4次专家论证会和公开征求社会公众意见，累计收集意见1500余条；2026年11月10日正式发布。从政策定调到制度建立，历时两年多。
医保端亦同步推进。2025年12月，国家医保局发布首版《商业健康保险创新药品目录》，纳入19种临床价值大、创新程度高、超出基本医保保障范围的药品，自2026年1月1日起在全国范围内实施。截至2026年5月底，首版商保创新药目录药品已配备至1486家定点医药机构，并被纳入100多个惠民保产品保障责任范围。
从产品基础看，商业健康险已初步形成多层次产品体系。《2025年患者项目调研报告》显示，当前商业健康险主要包括以费用补偿为核心的报销型医疗保险（涵盖惠民保、百万医疗险、企业补充医疗保险及中高端医疗险等）、以定额给付为特征的重疾保险，以及面向特定疾病或用药需求的带病体特病特药保险三大类别。
有行业专家认为，随着首版《商业健康保险创新药品目录》发布实施，医保、商保、慈善救助协同互补的多层次保障格局加快成型，患者援助、创新支付、全周期患者支持等项目正成为补齐保障缺口的重要抓手。
（文章来源：南方都市报）
