对于可手术肺癌患者，手术切除并不意味着治疗结束。随着围手术期治疗的发展，新辅助治疗和术后辅助治疗为患者降低复发风险提供了更多机会，但即使接受了治疗，患者的长期获益仍存在差异。以ALK融合阳性肺癌为例，部分患者接受术后辅助靶向治疗后仍会复发。究竟是治疗前就存在尚未识别的高风险，还是药物暴露时间、治疗强度等因素影响了最终疗效?
围手术期治疗已经显著改变了肺癌患者的治疗前景，但如何识别不同患者的获益差异、评估治疗反应，并据此制定更合适的治疗策略，仍有许多问题需要探索。
如何推动围手术期治疗从有效治疗走向精准获益?天津医科大学肿瘤医院王长利教授在第29届中国临床肿瘤学会(CSCO)学术年会期间接受国家卫生健康委员会百姓健康频道(CHTV)专访时表示，未来需要借助ctDNA等技术，进一步探索治疗前的风险预测。对于接受术后辅助靶向治疗仍然复发的患者，这一探索尤其值得关注：能否在治疗开始前，就识别出获益可能有限的人群。
辅助靶向治疗后仍然复发：
风险识别能否再向前一步?
术后辅助靶向治疗为部分驱动基因阳性肺癌患者带来了重要的治疗获益，但临床研究也显示，即使接受了辅助治疗，仍有一部分患者的生存结局并不理想。对于这部分患者，单纯追问治疗是否有效，已经不足以解释临床中存在的差异。更值得关注的是：哪些患者从开始就具有较高的复发风险?这些差异能否在治疗前被识别?
LEVATE研究显示，恩沙替尼组Ⅱ—ⅢB期患者24个月无病生存率为86.4%，安慰剂组为53.5%，疾病复发或死亡风险降低80%(HR=0.20)。这项由王长利教授牵头的研究取得了积极结果，但他关注的并不只是总体人群的获益：研究中仍有疗效应答不佳的患者，如何识别这部分人群，才是辅助治疗真正没有回答的问题。
这也将临床关注点从药物疗效延伸至患者自身的风险差异：复发究竟与药物暴露时间、治疗强度有关，还是患者在治疗开始前就存在尚未被识别的生物学风险?对于术前ctDNA状态与药物暴露因素孰轻孰重，王长利教授表示，目前尚不能确定。但他明确提出，未来应当把风险识别前移，通过ctDNA或其他先进技术，在治疗开始前判断哪些患者可能获益更多、哪些患者的治疗效果可能不理想。
王长利教授透露，团队正在结合ELEVATE研究开展相关预测工作。这一探索的意义在于，辅助治疗的优化不应仅停留在延长药物暴露时间或调整治疗强度，还需要进一步回答：哪些患者适合现有治疗策略，哪些患者可能需要不同的干预路径?从总体疗效走向个体风险识别，或许是围手术期精准治疗下一步需要突破的方向。
从pCR到肿瘤残留：
病理结果还可以提供更多信息
新辅助治疗后，手术标本中是否仍有残留肿瘤，是评价治疗反应的重要依据。达到病理完全缓解(pCR)，意味着病理检查未发现残留的活肿瘤;未达到pCR，则说明仍有肿瘤细胞残留。但这并不意味着前者就等同于治愈，后者也不能简单判定为治疗失败。病理缓解程度反映了肿瘤对治疗的反应，却未必能单独解释患者后续的复发风险和长期获益。
对于新辅助免疫治疗后仍有肿瘤残留的患者，下一步如何制定治疗策略?王长利教授提出，不能只依据术后病理作出判断，而应将术前、术后两个阶段的病理信息结合起来重新分析，以获得更全面的认识。术后残留反映了治疗后的肿瘤状态，而将其与治疗前的病理特征对照，才有可能进一步理解肿瘤在治疗过程中的变化，以及不同患者为何呈现出不同的治疗反应。
这一思路已经进入研究实践。王长利教授介绍，他牵头开展的RATIONALE-315研究进行了分子层面的探索，重点分析术后仍有肿瘤残留的病理标本，并发现了一些有价值的生物标志物，相关结果令人鼓舞，预计很快公布。由此，病理评估的意义不再局限于区分pCR与非pCR：残留肿瘤本身也可能包含进一步识别患者差异、探索后续治疗方向的重要分子信息。
免疫治疗与靶向治疗：
围手术期策略不能照搬
围手术期治疗已经改变了可手术肺癌，尤其是局部晚期患者的治疗格局。王长利教授指出，患者生存状况较过去有了大幅提升，但不同治疗手段在术前、术后的应用价值并不相同。免疫治疗和靶向治疗的现有证据，恰好体现了这种差异。
对于免疫治疗，王长利教授明确肯定了新辅助免疫治疗的疗效，同时指出，术后单纯辅助免疫治疗的疗效目前仍存在较大争议。基于这一判断，他提出：免疫治疗应该用在术前。这并不意味着要把免疫治疗简单地安排在手术前后两个阶段，而是要看治疗在具体时机上能否带来明确获益。术前新辅助治疗已有较为确定的疗效，而术后单独辅助免疫治疗尚存争议，两者不能因为同属围手术期免疫治疗，就被视为可以相互替代或简单叠加的治疗环节。
靶向治疗则呈现出另一种情况。王长利教授表示，无论是针对EGFR突变，还是ALK融合阳性肺癌，术后辅助靶向治疗都取得了很好的结果;但新辅助靶向治疗目前还不理想。这意味着，术后辅助治疗取得积极结果，并不能直接推导出同一种靶向药物在术前应用也能获得相似效果。围手术期治疗不是把一种有效药物从术后搬到术前，而是要分别判断它在不同治疗阶段的实际价值。治疗时机本身就是方案选择的一部分，不能仅凭药物类别或既有疗效作简单外推。
那么，新辅助治疗下一步还有哪些提升空间?王长利教授提到，双特异性抗体和抗体偶联药物(ADC)等新药物值得关注;其中，部分ADC在安全性和有效性方面已经表现出较好的前景。他指出，目前新辅助免疫联合化疗的pCR率大多为20%～30%，少数方案更高，如CheckMate-816研究的24.0%，和KEYNOTE-671研究的18.1%。而他牵头的RATIONALE-315研究结果中，pCR率达40.7%。新药的使命，正是把“少数研究的高缓解率”转化为多数患者可及的获益。
从精准检测到规范诊疗：
让技术真正转化为临床获益
ctDNA、分子标志物和风险预测，指向的是肺癌围手术期治疗进一步精细化的可能。但是，精准医疗并不意味着检测项目越多越好。检测能够提供新的信息，真正决定这些信息能否转化为患者获益的，仍然是临床能否据此作出合理的诊断和治疗决策。
那么，基层医院应当优先提升精准分子检测能力，还是先补齐规范诊疗能力?王长利教授指出：首先要做到规范诊断、规范治疗;在具备条件的基础上，再开展精准诊断和检测。他强调，检测最终要能够帮助患者，而不能停留在获得检测结果本身。
这一判断厘清了规范诊疗与精准医疗之间的关系。精准检测不是对常规诊疗环节的替代，而是在规范诊疗基础上进一步识别患者差异、提供决策信息。诊断和治疗尚未规范时，单纯增加检测项目，并不必然带来更好的临床结果。对基层医院而言，优先建立规范的诊断和治疗能力，再根据实际条件开展精准检测，才能让技术进步真正落到患者身上。
结语：
从总体疗效走向个体获益，
围手术期治疗仍需向前一步
肺癌围手术期治疗已经取得重要进展，但总体疗效的改善，并不意味着每位患者都能获得同等获益。从治疗前的风险预测，到治疗后的病理反应和分子特征分析，再到免疫治疗与靶向治疗在不同治疗阶段的合理应用，临床研究正在尝试回答一个更具体的问题：如何让治疗策略更符合患者自身的疾病特点。
王长利教授所关注的，正是这一转变背后的临床问题：不仅要让治疗有效，还要尽可能识别谁能从中获益、谁仍需要新的治疗策略。与此同时，提高病理缓解率、提升治愈机会，仍是围手术期治疗持续探索的目标。技术和药物不断进步，最终要以患者能否真正获益来检验。
专家介绍
王长利教授
天津医科大学肿瘤医院
天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科
主任医师，教授，博士生导师
天津医科大学肿瘤医院外科教研室主任
天津市肺癌诊治中心主任
致力于肺癌早期诊断、精准治疗、达芬奇机器人微创外科手术及围手术期的综合治疗
牵头多项全国多中心围手术期III期临床试验
以通讯或第一作者在NEJM、The Lancet Respiratory Medicine、Nature Medicine、Annals of Oncology、STTT、Journal of Clinical Oncology等刊物发表SCI文章100余篇
来源：医学论坛网
编辑：梨九
审核：王长利
排版：蓝桉
封面图源：CMT
对于可手术肺癌患者，手术切除并不意味着治疗结束。随着围手术期治疗的发展，新辅助治疗和术后辅助治疗为患者降低复发风险提供了更多机会，但即使接受了治疗，患者的长期获益仍存在差异。以ALK融合阳性肺癌为例，部分患者接受术后辅助靶向治疗后仍会复发。究竟是治疗前就存在尚未识别的高风险，还是药物暴露时间、治疗强度等因素影响了最终疗效?
围手术期治疗已经显著改变了肺癌患者的治疗前景，但如何识别不同患者的获益差异、评估治疗反应，并据此制定更合适的治疗策略，仍有许多问题需要探索。
如何推动围手术期治疗从有效治疗走向精准获益?天津医科大学肿瘤医院王长利教授在第29届中国临床肿瘤学会(CSCO)学术年会期间接受国家卫生健康委员会百姓健康频道(CHTV)专访时表示，未来需要借助ctDNA等技术，进一步探索治疗前的风险预测。对于接受术后辅助靶向治疗仍然复发的患者，这一探索尤其值得关注：能否在治疗开始前，就识别出获益可能有限的人群。
辅助靶向治疗后仍然复发：
风险识别能否再向前一步?
术后辅助靶向治疗为部分驱动基因阳性肺癌患者带来了重要的治疗获益，但临床研究也显示，即使接受了辅助治疗，仍有一部分患者的生存结局并不理想。对于这部分患者，单纯追问治疗是否有效，已经不足以解释临床中存在的差异。更值得关注的是：哪些患者从开始就具有较高的复发风险?这些差异能否在治疗前被识别?
LEVATE研究显示，恩沙替尼组Ⅱ—ⅢB期患者24个月无病生存率为86.4%，安慰剂组为53.5%，疾病复发或死亡风险降低80%(HR=0.20)。这项由王长利教授牵头的研究取得了积极结果，但他关注的并不只是总体人群的获益：研究中仍有疗效应答不佳的患者，如何识别这部分人群，才是辅助治疗真正没有回答的问题。
这也将临床关注点从药物疗效延伸至患者自身的风险差异：复发究竟与药物暴露时间、治疗强度有关，还是患者在治疗开始前就存在尚未被识别的生物学风险?对于术前ctDNA状态与药物暴露因素孰轻孰重，王长利教授表示，目前尚不能确定。但他明确提出，未来应当把风险识别前移，通过ctDNA或其他先进技术，在治疗开始前判断哪些患者可能获益更多、哪些患者的治疗效果可能不理想。
王长利教授透露，团队正在结合ELEVATE研究开展相关预测工作。这一探索的意义在于，辅助治疗的优化不应仅停留在延长药物暴露时间或调整治疗强度，还需要进一步回答：哪些患者适合现有治疗策略，哪些患者可能需要不同的干预路径?从总体疗效走向个体风险识别，或许是围手术期精准治疗下一步需要突破的方向。
从pCR到肿瘤残留：
病理结果还可以提供更多信息
新辅助治疗后，手术标本中是否仍有残留肿瘤，是评价治疗反应的重要依据。达到病理完全缓解(pCR)，意味着病理检查未发现残留的活肿瘤;未达到pCR，则说明仍有肿瘤细胞残留。但这并不意味着前者就等同于治愈，后者也不能简单判定为治疗失败。病理缓解程度反映了肿瘤对治疗的反应，却未必能单独解释患者后续的复发风险和长期获益。
对于新辅助免疫治疗后仍有肿瘤残留的患者，下一步如何制定治疗策略?王长利教授提出，不能只依据术后病理作出判断，而应将术前、术后两个阶段的病理信息结合起来重新分析，以获得更全面的认识。术后残留反映了治疗后的肿瘤状态，而将其与治疗前的病理特征对照，才有可能进一步理解肿瘤在治疗过程中的变化，以及不同患者为何呈现出不同的治疗反应。
这一思路已经进入研究实践。王长利教授介绍，他牵头开展的RATIONALE-315研究进行了分子层面的探索，重点分析术后仍有肿瘤残留的病理标本，并发现了一些有价值的生物标志物，相关结果令人鼓舞，预计很快公布。由此，病理评估的意义不再局限于区分pCR与非pCR：残留肿瘤本身也可能包含进一步识别患者差异、探索后续治疗方向的重要分子信息。
免疫治疗与靶向治疗：
围手术期策略不能照搬
围手术期治疗已经改变了可手术肺癌，尤其是局部晚期患者的治疗格局。王长利教授指出，患者生存状况较过去有了大幅提升，但不同治疗手段在术前、术后的应用价值并不相同。免疫治疗和靶向治疗的现有证据，恰好体现了这种差异。
对于免疫治疗，王长利教授明确肯定了新辅助免疫治疗的疗效，同时指出，术后单纯辅助免疫治疗的疗效目前仍存在较大争议。基于这一判断，他提出：免疫治疗应该用在术前。这并不意味着要把免疫治疗简单地安排在手术前后两个阶段，而是要看治疗在具体时机上能否带来明确获益。术前新辅助治疗已有较为确定的疗效，而术后单独辅助免疫治疗尚存争议，两者不能因为同属围手术期免疫治疗，就被视为可以相互替代或简单叠加的治疗环节。
靶向治疗则呈现出另一种情况。王长利教授表示，无论是针对EGFR突变，还是ALK融合阳性肺癌，术后辅助靶向治疗都取得了很好的结果;但新辅助靶向治疗目前还不理想。这意味着，术后辅助治疗取得积极结果，并不能直接推导出同一种靶向药物在术前应用也能获得相似效果。围手术期治疗不是把一种有效药物从术后搬到术前，而是要分别判断它在不同治疗阶段的实际价值。治疗时机本身就是方案选择的一部分，不能仅凭药物类别或既有疗效作简单外推。
那么，新辅助治疗下一步还有哪些提升空间?王长利教授提到，双特异性抗体和抗体偶联药物(ADC)等新药物值得关注;其中，部分ADC在安全性和有效性方面已经表现出较好的前景。他指出，目前新辅助免疫联合化疗的pCR率大多为20%～30%，少数方案更高，如CheckMate-816研究的24.0%，和KEYNOTE-671研究的18.1%。而他牵头的RATIONALE-315研究结果中，pCR率达40.7%。新药的使命，正是把“少数研究的高缓解率”转化为多数患者可及的获益。
从精准检测到规范诊疗：
让技术真正转化为临床获益
ctDNA、分子标志物和风险预测，指向的是肺癌围手术期治疗进一步精细化的可能。但是，精准医疗并不意味着检测项目越多越好。检测能够提供新的信息，真正决定这些信息能否转化为患者获益的，仍然是临床能否据此作出合理的诊断和治疗决策。
那么，基层医院应当优先提升精准分子检测能力，还是先补齐规范诊疗能力?王长利教授指出：首先要做到规范诊断、规范治疗;在具备条件的基础上，再开展精准诊断和检测。他强调，检测最终要能够帮助患者，而不能停留在获得检测结果本身。
这一判断厘清了规范诊疗与精准医疗之间的关系。精准检测不是对常规诊疗环节的替代，而是在规范诊疗基础上进一步识别患者差异、提供决策信息。诊断和治疗尚未规范时，单纯增加检测项目，并不必然带来更好的临床结果。对基层医院而言，优先建立规范的诊断和治疗能力，再根据实际条件开展精准检测，才能让技术进步真正落到患者身上。
结语：
从总体疗效走向个体获益，
围手术期治疗仍需向前一步
肺癌围手术期治疗已经取得重要进展，但总体疗效的改善，并不意味着每位患者都能获得同等获益。从治疗前的风险预测，到治疗后的病理反应和分子特征分析，再到免疫治疗与靶向治疗在不同治疗阶段的合理应用，临床研究正在尝试回答一个更具体的问题：如何让治疗策略更符合患者自身的疾病特点。
王长利教授所关注的，正是这一转变背后的临床问题：不仅要让治疗有效，还要尽可能识别谁能从中获益、谁仍需要新的治疗策略。与此同时，提高病理缓解率、提升治愈机会，仍是围手术期治疗持续探索的目标。技术和药物不断进步，最终要以患者能否真正获益来检验。
专家介绍
王长利教授
天津医科大学肿瘤医院
天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科
主任医师，教授，博士生导师
天津医科大学肿瘤医院外科教研室主任
天津市肺癌诊治中心主任
致力于肺癌早期诊断、精准治疗、达芬奇机器人微创外科手术及围手术期的综合治疗
牵头多项全国多中心围手术期III期临床试验
以通讯或第一作者在NEJM、The Lancet Respiratory Medicine、Nature Medicine、Annals of Oncology、STTT、Journal of Clinical Oncology等刊物发表SCI文章100余篇
来源：医学论坛网
编辑：梨九
审核：王长利
排版：蓝桉
封面图源：CMT
