在急性心肌梗死(心梗)救治的临床实践中，一个看似矛盾的困境始终存在：为什么技术更先进的PCI中心，其患者预后并不总是优于及时溶栓的患者?或者说，为什么有些血管开通得很“漂亮”的病人，心肌功能恢复却不理想?
河北医科大学第二医院心血管内科首席专家、河北医科大学心脏介入中心主任傅向华教授，在第15届胸痛中心大会期间接受国家卫生健康委员会百姓健康频道(CHTV)专访时，从病生理学源头分析并指出：急性心梗的病生理关键环节是血栓堵住心脏冠脉血管，斑块狭窄虽是心梗发生的基础或条件，但“压死骆驼的最后一根稻草”一定是血栓——正是血栓完全堵住了血流，从而导致观察到急性ST段抬高型心梗(STEMI)。其中有些患者并无严重狭窄和斑块，仅有血管内膜糜烂损伤或痉挛即可发生血栓导致急性心梗，血栓是关键的罪魁祸首。
时间就是心肌，
微循环是靶点
TEMI救治的核心理念是缩短总心肌缺血时间，尽早恢复心肌微循环灌注，并且要全程防治猝死。因为心梗发生后，心肌坏死的时间病理学规律决定：血管开通时间越早，挽救心肌越多，反之亦然。时间是心肌，只有救得早，才能救得好。早、快、易、廉的肝素-溶栓治疗就能抢在时间前面，开通越早，梗死面积越小，血栓生成也越少，微循环灌注恢复，后续并发症也越低。
傅教授强调，开通血管不能只看大动脉，更要保护心肌微循环——那些供应心脏能量转换代谢的关键毛细血管、心肌功能血管。要以恢复微循环灌注为血管再通的靶目标。
那么，在及早应用肝素避免血栓扩大的基础上，如何让血流更早地、更干净地到达心肌微循环?溶栓与PCI，究竟谁能更好地挽救心肌?傅教授用两个比喻给出了答案。
“无渣”还是“有渣”灌注?
溶栓与PCI的差异
傅教授将直接PCI称为“有渣灌注”。他解释，PCI是通过球囊和支架的物理机械挤压来开通血管，这个过程把大血栓挤成小血栓，大斑块挤成小斑块。主干道通了，血流恢复，但挤碎后的“渣子”会顺流而下，容易堵塞更远端、也更脆弱的心肌微循环血管，造成二次损伤。“大血块变成小血块，管腔大了，血流多了，但下去的渣子也多了，即有渣灌注。”
相比之下，溶栓是“血栓由块变成血液的过程”，是生物化学性的直接溶解性开通。傅教授表示，新型靶向纤溶酶能将血栓从内部溶解，恢复的是从大血管到微循环一步到位的“无渣血流”。只要溶开血管腔一个缝隙(不用全开可仍有狭窄)，使前向血流能够直接灌注到心肌微循环，心肌就能获得有效的能量代谢支持而存活，他形象地称溶栓为“无渣灌注”。
从这两种技术的本质差异可以看出，PCI和溶栓各有所长，也各有局限。由于是血栓堵住血管，溶栓虽不处理血管斑块(固定狭窄)，却能在早期实现溶解血栓，开通血栓缝隙即可恢复有效的前向血流，挽救心肌。PCI的长处在于可同时处理血栓和血管狭窄斑块，具有完全开通血管的优势，但开通时间晚，团队技术条件要求高，并可能给微循环带来血流障碍。
但两者并非“东风压倒西风”的关系，而是如何根据时机和条件优化序贯搭配组合，先开血管(斑块仍存在)恢复血流救心肌(先血流，开缝挽救心肌)，然后PCI血管成型久开通长久，改善血运(后血管，完全再通)，达到优化组合的治疗效果。
时间法则：
30分钟溶出的“缝”，
2小时等来的Q波
如果血栓是“最关键的血流障碍”，那么清除它的速度，就决定了心肌的存亡比例。
这里的“缝”，是指溶栓后即使只开通一个狭窄的血流缝隙，只要恢复前向灌注，心肌就能存活，心电图上的R波得以保留;而“Q波”则代表等待2小时后才开通血管，即使完全开通，心肌已经坏死，心电图出现不可逆的病理性Q波。两者的差距，是心肌存亡的差距。
傅向华教授指出，溶栓和PCI在时间效率上的差距，直接转化为心肌坏死面积的差异。根据临床时间病理学进程：若能在30分钟内完成溶栓开通，心电图ST段即可回落，R波得以保存，心肌电生理尚未发生完全不可逆的坏死损伤;若等待120分钟再做PCI，此时病理性Q波已经出现，意味着相当面积的心肌已经坏死。
溶栓在STEMI诊断后10分钟内即可启动，而PCI则需要转运、激活导管室、人员到位、手术操作等一系列复杂过程。因此，溶栓在“早”字上拥有无法替代的优势。
傅教授提倡的“先溶后通”(先溶栓后行造影或PCI)，正是基于这一时间法则，将两种主要救治方法优化结合。在临床实践中，这一策略的流程是：确诊STEMI后即刻给予肝素抗凝，30分钟内启动溶栓治疗。此时不要求完全消除狭窄、不追求完美开通，只要溶开一个缝隙(10%或更大)，让前向血流能够从大血管直通到心肌微循环，濒死的心肌就能获得血流支持，恢复能量代谢而存活下来。
溶栓虽不能解除固定斑块狭窄，但同时也大大减少了梗死相关动脉的血栓负荷，为后续PCI创造了更好条件。继后可在2~24小时的时间窗内从容进行造影评估，必要时植入支架处理残余的严重狭窄，恢复完美血管开通。
肝素静注，越早越好：
国际指南与最新研究双重验证
傅向华教授强调，“早肝素”不是个人经验，而是有多项国际指南和最新大型研究共同支撑的循证策略。他将肝素在STEMI救治中的作用概括为三个核心效应：
抗凝：抑制凝血级联反应，阻止红血栓(纤维蛋白血栓)发展扩大(最重要);
抗栓：阻抑白血栓(血小板血栓)的生成与发展;
纤溶-溶解：开通血栓或减少血栓负荷，为溶栓和PCI创造更好再通条件。
2025年，Circulation发布的《ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠状动脉综合征患者管理指南》(以下简称“2025 ACS指南”)明确指出：几乎所有ACS患者均推荐启动抗凝治疗，普通肝素作为首选即刻起效的主要抗凝药物，可迅疾阻断血管内血栓发生发展，减少心肌缺血损伤，缩小梗死面积，并减少缺血事件风险。指南特别支持在诊断时，冠脉造影/PCI前启动抗凝——即“上游抗凝”——这与FMC(首次医疗接触)或救护车早期使用的理念高度一致。针对STEMI行直接PCI的患者，指南推荐普通肝素(UFH)为标准抗凝用药，(ⅠA类)，初始负荷剂量为70–100 IU/kg，维持活化凝血时间目标250–300秒。这一剂量方案与傅教授及中国临床实践中的方案(70–100 IU/kg)完全一致。指南同时强调院前评估与管理的重要性，推荐急救系统快速转运和早期干预，体现了“越早越好”的时间优先原则。
2026年，Circulation发表的HEPARIN STEMI随机对照试验，首次在大规模前瞻性研究中验证了院前使用普通肝素的价值。该研究纳入发病≤6小时的STEMI患者，分别在院前首次医疗接触时给予70–100 IU/kg普通肝素(预处理组)与导管室给药(对照组)。结果显示：预处理组初始造影TIMI 2–3级血流比例达43%，显著高于对照组的27%(RR=1.59，P<0.001)，绝对获益16%;两组BARC 3–5级大出血事件无显著差异(2.4% vs 2.0%，P=0.789)。研究结论明确指出：在成熟STEMI救治网络中，院前FMC时给予普通肝素预处理可使梗死相关动脉开通率绝对增加16%，且不增加大出血风险。
同期，中国本土研究提供了相互印证的证据。武汉大学人民医院江洪、陈静教授团队牵头的HELP-PCI研究(2025年发表于European Heart Journal)共纳入36家中心、999例STEMI患者，结果显示：FMC时给予100 U/kg肝素的患者，PCI前TIMI 3级血流比例达23.6%，显著高于导管室给药组的17.6%(OR1.44，P=0.02)，且30天大出血事件率仅为0.4%，与导管室组(1.2%)相比不增加出血风险。
傅向华教授补充，STEMI患者通常都是高凝状态，不要因为害怕出血而不敢用肝素。在高级别证据的支持下，早肝素的安全性与有效性已无需置疑。《县域急性ST段抬高型心肌梗死合理用药与综合管理指南》明确指出：所有STEMI患者如无禁忌证，均需抗凝治疗，普通肝素作为首选抗凝药物，应在确诊后10分钟内静脉推注(70~100 U/kg)，继后维持肝素静滴(8-12u/kg/h)。
傅教授强调，这一推荐背后的逻辑是“肝素越早用，结局越好”——在首次医疗接触后当地第一时间静注优于在救护车上;在救护车上静注优于在急救室;在急救室静注优于等待转运至导管室。对于基层医生，核心问题不再是“敢不敢用”，而是“会不会用”。肝素早给予，早获益。
心肌梗死主战场在基层：
时间决定策略，条件决定方法
将目光从大城市的三甲医院移开，中国心梗救治的真正难题在广大基层。
大量基层医院和胸痛单元没有24小时PCI能力，转运至上级医院往往需要数小时。傅向华教授认为，如果盲目相信“PCI一定比溶栓好”而等待转运，结果只能是心肌在转运途中一寸寸坏死，每延误一分钟，坏死面积就扩大一分。因此，这种认知忽略了时间坏死窗口这一关键变量——再先进的PCI技术，也无法让已经坏死的心肌复活。
China PEACE研究数据显示，2001至2011年间，中国STEMI患者急诊PCI比例从10.2%上升至27.8%，但溶栓治疗比例却从45.0%下降至27.4%。傅教授指出，溶栓比例的下降并非因为心梗患者减少，而是因为部分医生和医疗机构在“PCI优于溶栓”的认知下放弃了溶栓——但很多患者并没有条件在两小时内进入PCI医院。
溶栓结合PCI是更优化的选择。溶栓不是治疗的终点，但为后续介入干预做了优化准备。先溶栓使血栓负荷减轻，再做PCI时，机械挤压产生的“渣子”效应会显著减少，手术更易操作，微循环损伤也更低。中国心血管中心的数据表明，早期溶栓结合PCI的策略，其终点死亡率和并发症发生率均优于直接PCI。
傅教授强调：时间决定策略，条件决定方法。心梗急救的主战场不在大医院的导管室，而在基层救治单元、在救护车上、在首次医疗接触的现场。这不是权宜之计，而是经实践检验、符合中国国情的可行路径。
两步法一体化——
先血流后血管，挽救心肌
先溶后通：优化组合的操作流程
傅向华教授提倡的“先溶后通”，正是基于时间法则将溶栓与PCI优化结合。具体流程为：确诊STEMI后即刻给予肝素抗凝，30分钟内启动溶栓治疗，先开通一个血流缝隙，挽救濒死心肌;继后在2~24小时的时间窗内进行造影评估，必要时植入支架处理残余严重狭窄。
在这一策略中，溶栓解决的是“有没有血流、心肌存活”的问题，PCI解决的是“血流能维持多久”的问题。前者抢时间，后者保长期，两者并非替代关系，而是同一个救治链条上的前后两个关键环节，环环相扣，先后序贯，相辅相成，优化互补。
2025年发布的《急性ST段抬高型心肌梗死PCI术中冠脉内溶栓专家共识》进一步深化了这一策略。在该共识定稿会上，葛均波院士强调，这份共识“对于提升我国急性ST段抬高型心肌梗死的整体救治水平具有重要意义，特别是对于基层医疗机构，能够帮助他们更加规范、有效地开展溶栓治疗”;霍勇教授则指出，希望共识“能够尽快发表并推广应用，让更多的心血管病医生能够掌握这一技术，为患者提供更好的治疗决策”。
这表明，“先溶再通”不是PCI的替代品，而是在“时间就是心肌”的原则下，将溶栓的“快”与PCI的“稳”有机结合的治疗方案。早期肝素化与溶栓为心肌赢得了生存的窗口(先血流)，而后续的PCI则巩固了长期开通的血管通路，两者缺一不可。
防猝死与补钾——不可忽视的生命线
傅教授强调，心梗救治不能只盯着血管开通。其中有两个救治环节易被忽略：防猝死和补钾。
防猝死：急性心梗患者随时可能发生心室颤动(室颤)导致猝死。基层救治单元必须做到“招之即来，来之能救”，自动体外除颤器(AED)要人人会用，能够在短时间内完成除颤。
补钾：心梗患者存在相对或绝对的低钾状态，而室颤与低钾直接相关。“不补钾是一个很大的误区”，傅教授指出，早期把血钾水平提上来，是预防猝死的关键一环。
这些看似基础的细节，恰恰决定了患者能否活着走到血管开通的那一刻。
基层医生要
“能溶即溶，无需恐惧”
从病生理认知到技术对比，从时间法则到基层策略，再到综合生命支持，傅教授构建了一套完整的救治体系。他给基层医生的寄语是：“能溶即溶，无需恐惧。”
中国自主创新的新型纤溶酶，严重致命出血风险大多已降至1%以下。对符合溶栓指征的急性心肌梗死患者，溶栓救治的获益与风险比很高，与其担心并发症，不如抓住黄金窗口就地、及时、即刻行溶栓治疗。急性心梗早期溶栓效果，尤其是短于2小时内溶栓效果往往优于直接PCI。溶栓不是“没办法的办法”，而是在基层和广大农村急性心肌梗死早期救治最优的首选治疗方法。而后接着2~24小时内及早行PCI也是整体治疗的优化措施，必须完成。
傅教授强调：病情越重的患者，应越早准备行PCI。30分钟内溶栓可视为第一道防线，如未通，接着120分钟内PCI开通血管也不晚。两者不可或缺，溶栓/PCI两手都要硬，两重防线，两重保护。
这套策略的最大受益人，是我国广大医疗条件限制、不能在两小时内或更短时间完成血管再通的患者。这套颠覆传统的策略让他们不再只是被动等待转运，而是可以在第一时间、在最近的救治点，获得挽救心肌的机会。降低死亡率、减少心衰发生率、提高长期生活质量——这些不是空洞的口号，而是“先溶再通”策略能够切实兑现的临床生命获益。
傅向华教授寄语——
先溶后通(PCI)，开通更早，效果更好!
在急性心肌梗死(心梗)救治的临床实践中，一个看似矛盾的困境始终存在：为什么技术更先进的PCI中心，其患者预后并不总是优于及时溶栓的患者?或者说，为什么有些血管开通得很“漂亮”的病人，心肌功能恢复却不理想?
河北医科大学第二医院心血管内科首席专家、河北医科大学心脏介入中心主任傅向华教授，在第15届胸痛中心大会期间接受国家卫生健康委员会百姓健康频道(CHTV)专访时，从病生理学源头分析并指出：急性心梗的病生理关键环节是血栓堵住心脏冠脉血管，斑块狭窄虽是心梗发生的基础或条件，但“压死骆驼的最后一根稻草”一定是血栓——正是血栓完全堵住了血流，从而导致观察到急性ST段抬高型心梗(STEMI)。其中有些患者并无严重狭窄和斑块，仅有血管内膜糜烂损伤或痉挛即可发生血栓导致急性心梗，血栓是关键的罪魁祸首。
时间就是心肌，
微循环是靶点
TEMI救治的核心理念是缩短总心肌缺血时间，尽早恢复心肌微循环灌注，并且要全程防治猝死。因为心梗发生后，心肌坏死的时间病理学规律决定：血管开通时间越早，挽救心肌越多，反之亦然。时间是心肌，只有救得早，才能救得好。早、快、易、廉的肝素-溶栓治疗就能抢在时间前面，开通越早，梗死面积越小，血栓生成也越少，微循环灌注恢复，后续并发症也越低。
傅教授强调，开通血管不能只看大动脉，更要保护心肌微循环——那些供应心脏能量转换代谢的关键毛细血管、心肌功能血管。要以恢复微循环灌注为血管再通的靶目标。
那么，在及早应用肝素避免血栓扩大的基础上，如何让血流更早地、更干净地到达心肌微循环?溶栓与PCI，究竟谁能更好地挽救心肌?傅教授用两个比喻给出了答案。
“无渣”还是“有渣”灌注?
溶栓与PCI的差异
傅教授将直接PCI称为“有渣灌注”。他解释，PCI是通过球囊和支架的物理机械挤压来开通血管，这个过程把大血栓挤成小血栓，大斑块挤成小斑块。主干道通了，血流恢复，但挤碎后的“渣子”会顺流而下，容易堵塞更远端、也更脆弱的心肌微循环血管，造成二次损伤。“大血块变成小血块，管腔大了，血流多了，但下去的渣子也多了，即有渣灌注。”
相比之下，溶栓是“血栓由块变成血液的过程”，是生物化学性的直接溶解性开通。傅教授表示，新型靶向纤溶酶能将血栓从内部溶解，恢复的是从大血管到微循环一步到位的“无渣血流”。只要溶开血管腔一个缝隙(不用全开可仍有狭窄)，使前向血流能够直接灌注到心肌微循环，心肌就能获得有效的能量代谢支持而存活，他形象地称溶栓为“无渣灌注”。
从这两种技术的本质差异可以看出，PCI和溶栓各有所长，也各有局限。由于是血栓堵住血管，溶栓虽不处理血管斑块(固定狭窄)，却能在早期实现溶解血栓，开通血栓缝隙即可恢复有效的前向血流，挽救心肌。PCI的长处在于可同时处理血栓和血管狭窄斑块，具有完全开通血管的优势，但开通时间晚，团队技术条件要求高，并可能给微循环带来血流障碍。
但两者并非“东风压倒西风”的关系，而是如何根据时机和条件优化序贯搭配组合，先开血管(斑块仍存在)恢复血流救心肌(先血流，开缝挽救心肌)，然后PCI血管成型久开通长久，改善血运(后血管，完全再通)，达到优化组合的治疗效果。
时间法则：
30分钟溶出的“缝”，
2小时等来的Q波
如果血栓是“最关键的血流障碍”，那么清除它的速度，就决定了心肌的存亡比例。
这里的“缝”，是指溶栓后即使只开通一个狭窄的血流缝隙，只要恢复前向灌注，心肌就能存活，心电图上的R波得以保留;而“Q波”则代表等待2小时后才开通血管，即使完全开通，心肌已经坏死，心电图出现不可逆的病理性Q波。两者的差距，是心肌存亡的差距。
傅向华教授指出，溶栓和PCI在时间效率上的差距，直接转化为心肌坏死面积的差异。根据临床时间病理学进程：若能在30分钟内完成溶栓开通，心电图ST段即可回落，R波得以保存，心肌电生理尚未发生完全不可逆的坏死损伤;若等待120分钟再做PCI，此时病理性Q波已经出现，意味着相当面积的心肌已经坏死。
溶栓在STEMI诊断后10分钟内即可启动，而PCI则需要转运、激活导管室、人员到位、手术操作等一系列复杂过程。因此，溶栓在“早”字上拥有无法替代的优势。
傅教授提倡的“先溶后通”(先溶栓后行造影或PCI)，正是基于这一时间法则，将两种主要救治方法优化结合。在临床实践中，这一策略的流程是：确诊STEMI后即刻给予肝素抗凝，30分钟内启动溶栓治疗。此时不要求完全消除狭窄、不追求完美开通，只要溶开一个缝隙(10%或更大)，让前向血流能够从大血管直通到心肌微循环，濒死的心肌就能获得血流支持，恢复能量代谢而存活下来。
溶栓虽不能解除固定斑块狭窄，但同时也大大减少了梗死相关动脉的血栓负荷，为后续PCI创造了更好条件。继后可在2~24小时的时间窗内从容进行造影评估，必要时植入支架处理残余的严重狭窄，恢复完美血管开通。
肝素静注，越早越好：
国际指南与最新研究双重验证
傅向华教授强调，“早肝素”不是个人经验，而是有多项国际指南和最新大型研究共同支撑的循证策略。他将肝素在STEMI救治中的作用概括为三个核心效应：
抗凝：抑制凝血级联反应，阻止红血栓(纤维蛋白血栓)发展扩大(最重要);
抗栓：阻抑白血栓(血小板血栓)的生成与发展;
纤溶-溶解：开通血栓或减少血栓负荷，为溶栓和PCI创造更好再通条件。
2025年，Circulation发布的《ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠状动脉综合征患者管理指南》(以下简称“2025 ACS指南”)明确指出：几乎所有ACS患者均推荐启动抗凝治疗，普通肝素作为首选即刻起效的主要抗凝药物，可迅疾阻断血管内血栓发生发展，减少心肌缺血损伤，缩小梗死面积，并减少缺血事件风险。指南特别支持在诊断时，冠脉造影/PCI前启动抗凝——即“上游抗凝”——这与FMC(首次医疗接触)或救护车早期使用的理念高度一致。针对STEMI行直接PCI的患者，指南推荐普通肝素(UFH)为标准抗凝用药，(ⅠA类)，初始负荷剂量为70–100 IU/kg，维持活化凝血时间目标250–300秒。这一剂量方案与傅教授及中国临床实践中的方案(70–100 IU/kg)完全一致。指南同时强调院前评估与管理的重要性，推荐急救系统快速转运和早期干预，体现了“越早越好”的时间优先原则。
2026年，Circulation发表的HEPARIN STEMI随机对照试验，首次在大规模前瞻性研究中验证了院前使用普通肝素的价值。该研究纳入发病≤6小时的STEMI患者，分别在院前首次医疗接触时给予70–100 IU/kg普通肝素(预处理组)与导管室给药(对照组)。结果显示：预处理组初始造影TIMI 2–3级血流比例达43%，显著高于对照组的27%(RR=1.59，P<0.001)，绝对获益16%;两组BARC 3–5级大出血事件无显著差异(2.4% vs 2.0%，P=0.789)。研究结论明确指出：在成熟STEMI救治网络中，院前FMC时给予普通肝素预处理可使梗死相关动脉开通率绝对增加16%，且不增加大出血风险。
同期，中国本土研究提供了相互印证的证据。武汉大学人民医院江洪、陈静教授团队牵头的HELP-PCI研究(2025年发表于European Heart Journal)共纳入36家中心、999例STEMI患者，结果显示：FMC时给予100 U/kg肝素的患者，PCI前TIMI 3级血流比例达23.6%，显著高于导管室给药组的17.6%(OR1.44，P=0.02)，且30天大出血事件率仅为0.4%，与导管室组(1.2%)相比不增加出血风险。
傅向华教授补充，STEMI患者通常都是高凝状态，不要因为害怕出血而不敢用肝素。在高级别证据的支持下，早肝素的安全性与有效性已无需置疑。《县域急性ST段抬高型心肌梗死合理用药与综合管理指南》明确指出：所有STEMI患者如无禁忌证，均需抗凝治疗，普通肝素作为首选抗凝药物，应在确诊后10分钟内静脉推注(70~100 U/kg)，继后维持肝素静滴(8-12u/kg/h)。
傅教授强调，这一推荐背后的逻辑是“肝素越早用，结局越好”——在首次医疗接触后当地第一时间静注优于在救护车上;在救护车上静注优于在急救室;在急救室静注优于等待转运至导管室。对于基层医生，核心问题不再是“敢不敢用”，而是“会不会用”。肝素早给予，早获益。
心肌梗死主战场在基层：
时间决定策略，条件决定方法
将目光从大城市的三甲医院移开，中国心梗救治的真正难题在广大基层。
大量基层医院和胸痛单元没有24小时PCI能力，转运至上级医院往往需要数小时。傅向华教授认为，如果盲目相信“PCI一定比溶栓好”而等待转运，结果只能是心肌在转运途中一寸寸坏死，每延误一分钟，坏死面积就扩大一分。因此，这种认知忽略了时间坏死窗口这一关键变量——再先进的PCI技术，也无法让已经坏死的心肌复活。
China PEACE研究数据显示，2001至2011年间，中国STEMI患者急诊PCI比例从10.2%上升至27.8%，但溶栓治疗比例却从45.0%下降至27.4%。傅教授指出，溶栓比例的下降并非因为心梗患者减少，而是因为部分医生和医疗机构在“PCI优于溶栓”的认知下放弃了溶栓——但很多患者并没有条件在两小时内进入PCI医院。
溶栓结合PCI是更优化的选择。溶栓不是治疗的终点，但为后续介入干预做了优化准备。先溶栓使血栓负荷减轻，再做PCI时，机械挤压产生的“渣子”效应会显著减少，手术更易操作，微循环损伤也更低。中国心血管中心的数据表明，早期溶栓结合PCI的策略，其终点死亡率和并发症发生率均优于直接PCI。
傅教授强调：时间决定策略，条件决定方法。心梗急救的主战场不在大医院的导管室，而在基层救治单元、在救护车上、在首次医疗接触的现场。这不是权宜之计，而是经实践检验、符合中国国情的可行路径。
两步法一体化——
先血流后血管，挽救心肌
先溶后通：优化组合的操作流程
傅向华教授提倡的“先溶后通”，正是基于时间法则将溶栓与PCI优化结合。具体流程为：确诊STEMI后即刻给予肝素抗凝，30分钟内启动溶栓治疗，先开通一个血流缝隙，挽救濒死心肌;继后在2~24小时的时间窗内进行造影评估，必要时植入支架处理残余严重狭窄。
在这一策略中，溶栓解决的是“有没有血流、心肌存活”的问题，PCI解决的是“血流能维持多久”的问题。前者抢时间，后者保长期，两者并非替代关系，而是同一个救治链条上的前后两个关键环节，环环相扣，先后序贯，相辅相成，优化互补。
2025年发布的《急性ST段抬高型心肌梗死PCI术中冠脉内溶栓专家共识》进一步深化了这一策略。在该共识定稿会上，葛均波院士强调，这份共识“对于提升我国急性ST段抬高型心肌梗死的整体救治水平具有重要意义，特别是对于基层医疗机构，能够帮助他们更加规范、有效地开展溶栓治疗”;霍勇教授则指出，希望共识“能够尽快发表并推广应用，让更多的心血管病医生能够掌握这一技术，为患者提供更好的治疗决策”。
这表明，“先溶再通”不是PCI的替代品，而是在“时间就是心肌”的原则下，将溶栓的“快”与PCI的“稳”有机结合的治疗方案。早期肝素化与溶栓为心肌赢得了生存的窗口(先血流)，而后续的PCI则巩固了长期开通的血管通路，两者缺一不可。
防猝死与补钾——不可忽视的生命线
傅教授强调，心梗救治不能只盯着血管开通。其中有两个救治环节易被忽略：防猝死和补钾。
防猝死：急性心梗患者随时可能发生心室颤动(室颤)导致猝死。基层救治单元必须做到“招之即来，来之能救”，自动体外除颤器(AED)要人人会用，能够在短时间内完成除颤。
补钾：心梗患者存在相对或绝对的低钾状态，而室颤与低钾直接相关。“不补钾是一个很大的误区”，傅教授指出，早期把血钾水平提上来，是预防猝死的关键一环。
这些看似基础的细节，恰恰决定了患者能否活着走到血管开通的那一刻。
基层医生要
“能溶即溶，无需恐惧”
从病生理认知到技术对比，从时间法则到基层策略，再到综合生命支持，傅教授构建了一套完整的救治体系。他给基层医生的寄语是：“能溶即溶，无需恐惧。”
中国自主创新的新型纤溶酶，严重致命出血风险大多已降至1%以下。对符合溶栓指征的急性心肌梗死患者，溶栓救治的获益与风险比很高，与其担心并发症，不如抓住黄金窗口就地、及时、即刻行溶栓治疗。急性心梗早期溶栓效果，尤其是短于2小时内溶栓效果往往优于直接PCI。溶栓不是“没办法的办法”，而是在基层和广大农村急性心肌梗死早期救治最优的首选治疗方法。而后接着2~24小时内及早行PCI也是整体治疗的优化措施，必须完成。
傅教授强调：病情越重的患者，应越早准备行PCI。30分钟内溶栓可视为第一道防线，如未通，接着120分钟内PCI开通血管也不晚。两者不可或缺，溶栓/PCI两手都要硬，两重防线，两重保护。
这套策略的最大受益人，是我国广大医疗条件限制、不能在两小时内或更短时间完成血管再通的患者。这套颠覆传统的策略让他们不再只是被动等待转运，而是可以在第一时间、在最近的救治点，获得挽救心肌的机会。降低死亡率、减少心衰发生率、提高长期生活质量——这些不是空洞的口号，而是“先溶再通”策略能够切实兑现的临床生命获益。
傅向华教授寄语——
先溶后通(PCI)，开通更早，效果更好!
