动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是我国居民的首要死因之一，其发生和发展过程中，以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高为特点的高胆固醇血症是重要的危险因素。有效的降胆固醇治疗能够显著降低ASCVD的再发率和病死率，改善患者的生活质量。本文将根据《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》的相关内容，详细阐述ASCVD患者降胆固醇治疗的药物选择策略。
一、药物选择的基本原则
降胆固醇治疗药物选择评估主要包括两个方面：无理由不使用他汀评估和存在禁忌用药评估。国内外指南均明确指出，他汀类药物是ASCVD患者降胆固醇治疗的基础。若无他汀类药物禁忌证或他汀不耐受的情况，均应优先使用他汀类药物并始终保留在降胆固醇治疗方案中。他汀类药物治疗不达标或预期无法达标时，可进一步联合非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等。
1、无理由不使用他汀评估
国内外指南均强调，他汀类药物是ASCVD患者降胆固醇治疗的基石。若无他汀类药物禁忌证或他汀不耐受的情况，均应优先使用他汀类药物并始终保留在降胆固醇治疗方案中。他汀不耐受需满足以下四个条件：a. 临床表现：有症状或血液检测指标异常;b. 使用他汀的种类和剂量：不能耐受≥2种他汀类药物，且其中1种他汀类药物以最低日剂量使用;c. 时间和因果关系：不良事件发生在他汀类药物开始使用或增加剂量后，停药后缓解，再次用药后又出现;d. 排除其他可能的原因：如伴随疾病、药物相互作用等。若患者未使用他汀类药物，且不存在他汀类药物禁忌证或对他汀不耐受，则应判断为无理由不使用他汀。
2、存在禁忌用药评估
在选择降胆固醇药物时，需结合药品说明书，充分考虑患者的个体特征，包括病理生理状态(如妊娠期、哺乳期、老年、肝损害、肾损害等)和药物禁忌证。例如，阿托伐他汀在活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因转氨酶持续升高(≥3倍正常值上限)时禁用;瑞舒伐他汀在重度肝损害患者中需谨慎使用;依折麦布在妊娠期和哺乳期需谨慎使用。在制定降胆固醇方案时，应充分考虑患者的个体特征，选择适宜的药物。
二、他汀类药物的选择
他汀类药物是降胆固醇治疗的基石，不同种类与剂量的他汀类药物对LDL-C的预期降幅有所不同。例如，阿托伐他汀80 mg/d可使LDL-C降低55%，40 mg/d降低47%，20 mg/d降低41%，10 mg/d降低38%;瑞舒伐他汀20 mg/d降低50%，10 mg/d降低44%，5 mg/d降低38%;辛伐他汀80 mg/d降低48%，40 mg/d降低40%，20 mg/d降低33%，10 mg/d降低25%。在选择他汀类药物时，需考虑患者的个体特征，如肝肾功能、合并用药情况等。对于存在他汀不耐受的患者，需严格评估其不耐受的原因，包括临床表现、使用他汀的种类和剂量、时间和因果关系以及排除其他可能的原因。
1、他汀类药物的剂量调整
他汀类药物的剂量调整需根据患者的具体情况。例如，对于高危患者，LDL-C的目标值为<1.8 mmol/L且较基线降幅≥50%;对于超高危患者，LDL-C的目标值为<1.4 mmol/L且较基线降幅≥50%。若患者使用他汀类药物后LDL-C仍未达标，可考虑增加他汀剂量或联合使用非他汀类药物。但需注意，增加他汀剂量可能会增加不良反应的发生率，因此需在监测不良反应的前提下谨慎调整剂量。
2、他汀类药物的不良反应监测
他汀类药物的不良反应主要包括肌肉损伤、肝功能异常和新诊断糖尿病等。肌肉损伤的临床表现包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解，其发生率较低，但需密切监测肌酸激酶(CK)水平。肝功能异常主要表现为转氨酶升高，发生率为1%～2%，严重肝损害的发生率约为0.001%。新诊断糖尿病的风险轻微增加，发生率约为每年0.2%。在使用他汀类药物时，需定期监测肝功能、CK水平和血糖水平，及时发现并处理不良反应。
三、非他汀类药物的选择
当他汀类药物治疗不达标或存在禁忌证时，可选择非他汀类药物。非他汀类药物主要包括胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂。
1、胆固醇吸收抑制剂
胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布、海博麦布)通过抑制肠道胆固醇吸收，降低LDL-C水平。依折麦布单用时LDL-C的预期降幅为15%～22%，与他汀类药物联用时可使LDL-C进一步降低21%～27%。海博麦布的预期降幅与依折麦布类似。胆固醇吸收抑制剂的不良反应较少，主要表现为轻微的头痛、疲倦、消化道症状等，整体发生率与安慰剂相当。
2、PCSK9抑制剂
CSK9抑制剂(如阿利西尤单抗、依洛尤单抗)通过抑制PCSK9蛋白，增加肝脏LDL受体的表达，从而降低LDL-C水平。PCSK9抑制剂单独使用时LDL-C的预期降幅为47%～57%，与他汀类药物或胆固醇吸收抑制剂联用时可使LDL-C进一步降低44%～75%。PCSK9抑制剂的不良反应较少，主要表现为注射部位反应(如疼痛、红斑、瘙痒)和流感样症状，整体发生率与安慰剂相当。但在妊娠期、哺乳期及重度肝损害患者中需谨慎使用。
四、药物选择的注意事项
在进行治疗药物选择评估时，需综合考虑患者的个体特征、药物的疗效与安全性以及患者的依从性。
1、个体化治疗
降胆固醇治疗需根据患者的个体特征制定个体化方案。例如，对于老年患者，需考虑其肝肾功能减退的情况，适当调整药物剂量;对于合并肝肾功能损害的患者，需选择对肝肾功能影响较小的药物;对于妊娠期和哺乳期患者，需选择安全性较高的药物。
2、药物相互作用
在选择降胆固醇药物时，需注意药物之间的相互作用。例如，他汀类药物与CYP3A4酶抑制剂(如红霉素、克拉霉素)合用时，需限制他汀剂量，以避免增加不良反应的发生率;胆固醇吸收抑制剂与吉非罗齐合用时，可能增加肌肉损伤和胆石症的发生风险;PCSK9抑制剂尚未发现明显的药物相互作用，但仍需注意与其他药物的潜在相互作用。
3、患者依从性
降胆固醇治疗的依从性与ASCVD患者的预后显著相关。研究表明，降胆固醇治疗的依从性每增加10%，ASCVD事件可降低7%。然而，降胆固醇治疗依从性差的情况非常普遍。对于依从性差的患者，需分析原因并制定个体化方案，包括加强患者教育、简化用药方案、实施用药提醒和降低经济负担等。
五、总结
ASCVD患者的降胆固醇治疗药物选择需综合考虑患者的个体特征、药物的疗效与安全性以及患者的依从性。他汀类药物是首选，非他汀类药物可作为补充或替代。在选择药物时，需严格遵循指南与共识的建议，确保治疗的安全、有效与经济。同时，需密切监测药物的不良反应，及时调整药物剂量或更换药物，以提高患者的治疗依从性和生活质量。
参考文献
动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识编写组. 动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识[J]. 临床药物治疗杂志, 2023, 21(2): 7-16.
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动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是我国居民的首要死因之一，其发生和发展过程中，以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高为特点的高胆固醇血症是重要的危险因素。有效的降胆固醇治疗能够显著降低ASCVD的再发率和病死率，改善患者的生活质量。本文将根据《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》的相关内容，详细阐述ASCVD患者降胆固醇治疗的药物选择策略。
一、药物选择的基本原则
降胆固醇治疗药物选择评估主要包括两个方面：无理由不使用他汀评估和存在禁忌用药评估。国内外指南均明确指出，他汀类药物是ASCVD患者降胆固醇治疗的基础。若无他汀类药物禁忌证或他汀不耐受的情况，均应优先使用他汀类药物并始终保留在降胆固醇治疗方案中。他汀类药物治疗不达标或预期无法达标时，可进一步联合非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等。
1、无理由不使用他汀评估
国内外指南均强调，他汀类药物是ASCVD患者降胆固醇治疗的基石。若无他汀类药物禁忌证或他汀不耐受的情况，均应优先使用他汀类药物并始终保留在降胆固醇治疗方案中。他汀不耐受需满足以下四个条件：a. 临床表现：有症状或血液检测指标异常;b. 使用他汀的种类和剂量：不能耐受≥2种他汀类药物，且其中1种他汀类药物以最低日剂量使用;c. 时间和因果关系：不良事件发生在他汀类药物开始使用或增加剂量后，停药后缓解，再次用药后又出现;d. 排除其他可能的原因：如伴随疾病、药物相互作用等。若患者未使用他汀类药物，且不存在他汀类药物禁忌证或对他汀不耐受，则应判断为无理由不使用他汀。
2、存在禁忌用药评估
在选择降胆固醇药物时，需结合药品说明书，充分考虑患者的个体特征，包括病理生理状态(如妊娠期、哺乳期、老年、肝损害、肾损害等)和药物禁忌证。例如，阿托伐他汀在活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因转氨酶持续升高(≥3倍正常值上限)时禁用;瑞舒伐他汀在重度肝损害患者中需谨慎使用;依折麦布在妊娠期和哺乳期需谨慎使用。在制定降胆固醇方案时，应充分考虑患者的个体特征，选择适宜的药物。
二、他汀类药物的选择
他汀类药物是降胆固醇治疗的基石，不同种类与剂量的他汀类药物对LDL-C的预期降幅有所不同。例如，阿托伐他汀80 mg/d可使LDL-C降低55%，40 mg/d降低47%，20 mg/d降低41%，10 mg/d降低38%;瑞舒伐他汀20 mg/d降低50%，10 mg/d降低44%，5 mg/d降低38%;辛伐他汀80 mg/d降低48%，40 mg/d降低40%，20 mg/d降低33%，10 mg/d降低25%。在选择他汀类药物时，需考虑患者的个体特征，如肝肾功能、合并用药情况等。对于存在他汀不耐受的患者，需严格评估其不耐受的原因，包括临床表现、使用他汀的种类和剂量、时间和因果关系以及排除其他可能的原因。
1、他汀类药物的剂量调整
他汀类药物的剂量调整需根据患者的具体情况。例如，对于高危患者，LDL-C的目标值为<1.8 mmol/L且较基线降幅≥50%;对于超高危患者，LDL-C的目标值为<1.4 mmol/L且较基线降幅≥50%。若患者使用他汀类药物后LDL-C仍未达标，可考虑增加他汀剂量或联合使用非他汀类药物。但需注意，增加他汀剂量可能会增加不良反应的发生率，因此需在监测不良反应的前提下谨慎调整剂量。
2、他汀类药物的不良反应监测
他汀类药物的不良反应主要包括肌肉损伤、肝功能异常和新诊断糖尿病等。肌肉损伤的临床表现包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解，其发生率较低，但需密切监测肌酸激酶(CK)水平。肝功能异常主要表现为转氨酶升高，发生率为1%～2%，严重肝损害的发生率约为0.001%。新诊断糖尿病的风险轻微增加，发生率约为每年0.2%。在使用他汀类药物时，需定期监测肝功能、CK水平和血糖水平，及时发现并处理不良反应。
三、非他汀类药物的选择
当他汀类药物治疗不达标或存在禁忌证时，可选择非他汀类药物。非他汀类药物主要包括胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂。
1、胆固醇吸收抑制剂
胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布、海博麦布)通过抑制肠道胆固醇吸收，降低LDL-C水平。依折麦布单用时LDL-C的预期降幅为15%～22%，与他汀类药物联用时可使LDL-C进一步降低21%～27%。海博麦布的预期降幅与依折麦布类似。胆固醇吸收抑制剂的不良反应较少，主要表现为轻微的头痛、疲倦、消化道症状等，整体发生率与安慰剂相当。
2、PCSK9抑制剂
CSK9抑制剂(如阿利西尤单抗、依洛尤单抗)通过抑制PCSK9蛋白，增加肝脏LDL受体的表达，从而降低LDL-C水平。PCSK9抑制剂单独使用时LDL-C的预期降幅为47%～57%，与他汀类药物或胆固醇吸收抑制剂联用时可使LDL-C进一步降低44%～75%。PCSK9抑制剂的不良反应较少，主要表现为注射部位反应(如疼痛、红斑、瘙痒)和流感样症状，整体发生率与安慰剂相当。但在妊娠期、哺乳期及重度肝损害患者中需谨慎使用。
四、药物选择的注意事项
在进行治疗药物选择评估时，需综合考虑患者的个体特征、药物的疗效与安全性以及患者的依从性。
1、个体化治疗
降胆固醇治疗需根据患者的个体特征制定个体化方案。例如，对于老年患者，需考虑其肝肾功能减退的情况，适当调整药物剂量;对于合并肝肾功能损害的患者，需选择对肝肾功能影响较小的药物;对于妊娠期和哺乳期患者，需选择安全性较高的药物。
2、药物相互作用
在选择降胆固醇药物时，需注意药物之间的相互作用。例如，他汀类药物与CYP3A4酶抑制剂(如红霉素、克拉霉素)合用时，需限制他汀剂量，以避免增加不良反应的发生率;胆固醇吸收抑制剂与吉非罗齐合用时，可能增加肌肉损伤和胆石症的发生风险;PCSK9抑制剂尚未发现明显的药物相互作用，但仍需注意与其他药物的潜在相互作用。
3、患者依从性
降胆固醇治疗的依从性与ASCVD患者的预后显著相关。研究表明，降胆固醇治疗的依从性每增加10%，ASCVD事件可降低7%。然而，降胆固醇治疗依从性差的情况非常普遍。对于依从性差的患者，需分析原因并制定个体化方案，包括加强患者教育、简化用药方案、实施用药提醒和降低经济负担等。
五、总结
ASCVD患者的降胆固醇治疗药物选择需综合考虑患者的个体特征、药物的疗效与安全性以及患者的依从性。他汀类药物是首选，非他汀类药物可作为补充或替代。在选择药物时，需严格遵循指南与共识的建议，确保治疗的安全、有效与经济。同时，需密切监测药物的不良反应，及时调整药物剂量或更换药物，以提高患者的治疗依从性和生活质量。
参考文献
动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识编写组. 动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识[J]. 临床药物治疗杂志, 2023, 21(2): 7-16.
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