导语
三阴性乳腺癌作为一类极具挑战性的肿瘤，其诊疗在近年来取得了显著进展，尤其是在分子分型和精准治疗方面。在近期开展的第31届全国肿瘤防治宣传周期间，天津医科大学肿瘤医院的佟仲生教授接受国家卫生健康委员会百姓健康频道（CHTV）及医学论坛网的采访，详细解读了三阴性乳腺癌在分子分型指导下的免疫治疗、去蒽环化策略、基层医院的分子分型治疗以及AI赋能基层诊疗的最新进展。这些更新不仅反映了最新的研究成果，也为临床实践带来了深远的影响。相信随着分子诊断技术的发展和多学科协作模式的实施，三阴性乳腺癌的治疗效果将不断提高，为患者带来更多的希望。
专
家
介绍
佟仲生 教授
天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任医师
天津市肿瘤医院滨海医院副院长
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会副主委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国医药卫生文化协会肿瘤防治与科普分会副会长
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员
国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会乳腺癌组副组长
中国老年协会老年肿瘤委员会乳腺癌专业组副主委
天津市抗癌协会临多原发和不明原发性肿瘤专委会主任委员
《中国肿瘤临床》、《天津医药》、《中华乳腺病杂志》、《中国综合临床》等杂志编委
1
三阴性乳腺癌：
分子分型与免疫治疗助力降期
与精准医疗
佟仲生教授：在乳腺癌治疗领域，特别是三阴性乳腺癌的治疗中，有两个关键词尤为重要：一是三阴性乳腺癌的免疫治疗，二是肿瘤降期与避免过度治疗。这两个问题不仅关乎患者的治疗效果，更直接影响到患者的生存质量和预后。三阴性乳腺癌因其缺乏激素受体及HER2过表达，治疗选择常受限。目前，该领域尚未完全进入分子分析时代，三阴性乳腺癌仍被视为一种“垃圾桶”分类，将非激素受体阳性、非HER2阳性的乳腺癌均归为此类。然而，随着研究的深入，我们已开始探索三阴性乳腺癌的分子分型，以期实现精准治疗，提高疗效，降低不良反应，延长患者生存期。复旦大学肿瘤医院提出的四分型方法，为三阴性乳腺癌的临床治疗提供了新的指导方向。其中，免疫调节型对免疫检查点抑制剂相对敏感，新辅助免疫联合化疗已取得较好的病理完全缓解率，为后续的保乳及降期手术创造了条件。
肿瘤降期，通常指新辅助治疗后，局部晚期可手术患者肿瘤体积缩小，原本无法手术的患者得以接受手术治疗。然而，降期治疗并非一味追求肿瘤缩小，而是需遵循国际及国内规范诊疗指南，如中国的CACA（中国抗癌协会）乳腺癌专家指南和CSCO（中国临床肿瘤学会）乳腺癌指南，以及国际上的NCCN（美国国家综合癌症网络）指南，避免过度治疗。降期的目的是将不可手术的患者转变为可手术，将不可保乳的患者转变为可保乳。若忽视患者意愿，对符合保乳条件的患者实施根治术，则构成过度治疗。新辅助治疗后的降期效果需通过影像学检查（如乳腺MRI）及术中病理评估来确认。对于多病灶或广泛脉管癌栓的患者，需扩大切除范围以降低复发风险。精准的诊断和评估对患者的远期生存至关重要。此外，对于术后无病间歇期内出现复发转移的患者，特别是术后辅助化疗后12个月内复发者，通常归为原发耐药，预后较差。此时需考虑治疗方案更迭，如跨线免疫治疗或新型ADC（Antibody-Drug Conjugate，抗体-药物偶联物）药物。这些决策需基于多学科会诊（MDT），由外科、内科、放疗、病理等多专业医生共同讨论，依据各自专业领域的规范诊疗指南实施。
未来，三阴性乳腺癌的新辅助治疗领域仍有诸多探索空间，如双免疫治疗、PD-L1抑制剂联合CTLA-4抑制剂等，旨在逆转免疫抑制微环境。分子分型指导下的分层治疗需兼顾降期目标与安全性动态观察。通过多学科合作，我们对三阴性乳腺癌的未来治疗充满信心。对于辅助治疗一年内复发转移的患者，需通过基因检测，如CPS（Combined Positive Score，联合阳性评分）评分等手段，制定个体化跨线治疗方案，为患者提供更合理的治疗选择。
2
去蒽环化策略：
卡瑞利珠单抗联合方案
提升保乳率与心脏安全
佟仲生教授：作为一名肿瘤内科的老医生，从年轻时起，我就深刻认识到蒽环类药物在乳腺癌治疗领域中的重要性。蒽环类药物，作为乳腺癌治疗的基石，无论是在晚期患者还是新辅助治疗阶段、辅助治疗阶段，都占据着主导地位。早在七八十年代，含有蒽环类的药物就取得了显著的阳性结果，成为临床实践中的主要方向。然而，传统的蒽环类药物，如表柔比星、吡柔比星等，虽疗效显著，却伴随着明显的心脏毒性，特别是左心室射血分数下降和症状性心力衰竭等不可逆的损伤。因此，在治疗过程中，我们必须严格掌握其终身剂量。随着研究的深入，我们发现除了蒽环类药物外，免疫治疗与化疗的协同增效作用也为乳腺癌治疗带来了新的希望。PD-L1和PD-1单抗通过阻断PD-L1或PD-1通路，激活肿瘤微环境中的T细胞，增强化疗诱导的免疫源性肿瘤细胞死亡，从而提升治疗效果。
在早期乳腺癌新辅助治疗领域，KEYNOTE-522研究是一项重要的里程碑。该研究针对早期高危三阴性乳腺癌患者，比较了帕博利珠单抗联合化疗与安慰剂联合化疗的疗效。结果显示，帕博利珠单抗组的病理完全缓解率显著高于对照组，且在无事件h方面也表现出明显的获益。基于这一结果，美国FDA和欧洲EMA已批准帕博利珠单抗联合化疗用于早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗。同时，中国的诊疗指南也将其纳入推荐，特别是对于CPS大于等于20的患者，建议采用帕博利珠单抗联合化疗。
在国内，复旦大学肿瘤医院主导的一项三期研究也取得了显著成果。该研究在标准化疗基础上联合国产PD-1单抗卡瑞利珠单抗，结果显示治疗组的病理完全缓解率较对照组显著提升，绝对获益达到12.1%。这一研究不仅被《美国医学会杂志》收录，还成为首个基于中国人群乳腺癌的原创创新研究，为临床实践提供了更多支撑。在天津医科大学肿瘤医院乳腺中心，我们也进行了相关研究。我们设计了一项与以往不同的临床试验，用铂类替代蒽环类，即卡铂联合白蛋白紫杉醇作为化疗骨架，同时一组加上卡瑞利珠单抗，另一组仅用化疗骨架，以避免蒽环类药物的使用。初步结果显示，卡瑞利珠单抗联合卡铂和白蛋白紫杉醇组在病理完全缓解率方面显著高于对照组，且安全性可控。这一结果不仅为患者提供了新的治疗选择，还为未来采取保守方式创造了更多可能性。
在临床研究过程中，我们也观察到卡瑞利珠单抗在特定亚组人群中的显著疗效提升，且安全性具有一定优势。尽管存在一定程度的血液学毒性，但通过剂量调整和支持治疗，安全性问题已得到有效控制。目前，我们正在进行长期的生存随访，以期在未来看到患者的无事件生存期和总生存期结果。
3
基层分子分型治疗：
区域病理中心
与远程会诊破局同质化
佟仲生教授：基层医院在肿瘤诊疗中面临检测设备不足和方案同质化的问题。建立区域病理中心和远程会诊体系是解决这些问题的核心价值所在。区域病理中心和远程会诊体系的建设可以有效破解基层医院检测设备不足的问题。通过集中化检测资源，提高设备使用率，减少误诊和漏诊的风险。此外，远程会诊体系可以弥补基层医院在病理诊断经验上的不足，通过上下联动，实现精准分层治疗。
区域病理中心可以提供标准化的检测流程和质量控制，确保检测结果的准确性。远程会诊体系则可以通过实时病理切片会诊，解决基层医院病理医师经验不足的问题。通过这种模式，基层医院可以获得可靠的分子分析报告，并制定个体化的治疗方案。
此外，需要强调基层医院人才建设和能力培养的重要性。通过区域临床诊疗中心和病理诊断中心的培训，提升基层病理医师的技术能力，推动分子分析指导下的精准治疗落地。
4
AI赋能基层诊疗：
筛查-诊断-治疗全流程
提升早诊精准度
佟仲生教授：AI技术在基层肿瘤诊疗中的应用逐渐普及，从筛查到诊断再到治疗，AI技术为早期诊断和个体化治疗提供了新的解决方案。AI技术在基层医院的应用具有重要的现实意义。AI技术在影像诊断和病理诊断中的应用已经取得了一定的进展。例如，AI影像诊断系统可以通过自动分析影像学数据，辅助医生进行肿瘤筛查和诊断。AI病理诊断系统则可以通过分析病理切片，提高诊断的准确性和效率。
此外，AI技术在远程会诊中的应用也具有重要意义。通过5G网络支持，AI系统可以实时传输病理切片数据，上级医生可以通过AI系统进行远程标注和诊断，指导基层医生完成复杂的诊断过程。应强调了AI技术在疗效监测中的应用。通过AI模型建立优选治疗方案，动态监测患者的治疗反应，可以早期识别耐药风险，提高治疗效果。AI技术的应用不仅提高了基层医院的诊断和治疗能力，还为未来的无化疗时代奠定了基础。
导语
三阴性乳腺癌作为一类极具挑战性的肿瘤，其诊疗在近年来取得了显著进展，尤其是在分子分型和精准治疗方面。在近期开展的第31届全国肿瘤防治宣传周期间，天津医科大学肿瘤医院的佟仲生教授接受国家卫生健康委员会百姓健康频道（CHTV）及医学论坛网的采访，详细解读了三阴性乳腺癌在分子分型指导下的免疫治疗、去蒽环化策略、基层医院的分子分型治疗以及AI赋能基层诊疗的最新进展。这些更新不仅反映了最新的研究成果，也为临床实践带来了深远的影响。相信随着分子诊断技术的发展和多学科协作模式的实施，三阴性乳腺癌的治疗效果将不断提高，为患者带来更多的希望。
专
家
介绍
佟仲生 教授
天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任医师
天津市肿瘤医院滨海医院副院长
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会副主委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国医药卫生文化协会肿瘤防治与科普分会副会长
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员
国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会乳腺癌组副组长
中国老年协会老年肿瘤委员会乳腺癌专业组副主委
天津市抗癌协会临多原发和不明原发性肿瘤专委会主任委员
《中国肿瘤临床》、《天津医药》、《中华乳腺病杂志》、《中国综合临床》等杂志编委
1
三阴性乳腺癌：
分子分型与免疫治疗助力降期
与精准医疗
佟仲生教授：在乳腺癌治疗领域，特别是三阴性乳腺癌的治疗中，有两个关键词尤为重要：一是三阴性乳腺癌的免疫治疗，二是肿瘤降期与避免过度治疗。这两个问题不仅关乎患者的治疗效果，更直接影响到患者的生存质量和预后。三阴性乳腺癌因其缺乏激素受体及HER2过表达，治疗选择常受限。目前，该领域尚未完全进入分子分析时代，三阴性乳腺癌仍被视为一种“垃圾桶”分类，将非激素受体阳性、非HER2阳性的乳腺癌均归为此类。然而，随着研究的深入，我们已开始探索三阴性乳腺癌的分子分型，以期实现精准治疗，提高疗效，降低不良反应，延长患者生存期。复旦大学肿瘤医院提出的四分型方法，为三阴性乳腺癌的临床治疗提供了新的指导方向。其中，免疫调节型对免疫检查点抑制剂相对敏感，新辅助免疫联合化疗已取得较好的病理完全缓解率，为后续的保乳及降期手术创造了条件。
肿瘤降期，通常指新辅助治疗后，局部晚期可手术患者肿瘤体积缩小，原本无法手术的患者得以接受手术治疗。然而，降期治疗并非一味追求肿瘤缩小，而是需遵循国际及国内规范诊疗指南，如中国的CACA（中国抗癌协会）乳腺癌专家指南和CSCO（中国临床肿瘤学会）乳腺癌指南，以及国际上的NCCN（美国国家综合癌症网络）指南，避免过度治疗。降期的目的是将不可手术的患者转变为可手术，将不可保乳的患者转变为可保乳。若忽视患者意愿，对符合保乳条件的患者实施根治术，则构成过度治疗。新辅助治疗后的降期效果需通过影像学检查（如乳腺MRI）及术中病理评估来确认。对于多病灶或广泛脉管癌栓的患者，需扩大切除范围以降低复发风险。精准的诊断和评估对患者的远期生存至关重要。此外，对于术后无病间歇期内出现复发转移的患者，特别是术后辅助化疗后12个月内复发者，通常归为原发耐药，预后较差。此时需考虑治疗方案更迭，如跨线免疫治疗或新型ADC（Antibody-Drug Conjugate，抗体-药物偶联物）药物。这些决策需基于多学科会诊（MDT），由外科、内科、放疗、病理等多专业医生共同讨论，依据各自专业领域的规范诊疗指南实施。
未来，三阴性乳腺癌的新辅助治疗领域仍有诸多探索空间，如双免疫治疗、PD-L1抑制剂联合CTLA-4抑制剂等，旨在逆转免疫抑制微环境。分子分型指导下的分层治疗需兼顾降期目标与安全性动态观察。通过多学科合作，我们对三阴性乳腺癌的未来治疗充满信心。对于辅助治疗一年内复发转移的患者，需通过基因检测，如CPS（Combined Positive Score，联合阳性评分）评分等手段，制定个体化跨线治疗方案，为患者提供更合理的治疗选择。
2
去蒽环化策略：
卡瑞利珠单抗联合方案
提升保乳率与心脏安全
佟仲生教授：作为一名肿瘤内科的老医生，从年轻时起，我就深刻认识到蒽环类药物在乳腺癌治疗领域中的重要性。蒽环类药物，作为乳腺癌治疗的基石，无论是在晚期患者还是新辅助治疗阶段、辅助治疗阶段，都占据着主导地位。早在七八十年代，含有蒽环类的药物就取得了显著的阳性结果，成为临床实践中的主要方向。然而，传统的蒽环类药物，如表柔比星、吡柔比星等，虽疗效显著，却伴随着明显的心脏毒性，特别是左心室射血分数下降和症状性心力衰竭等不可逆的损伤。因此，在治疗过程中，我们必须严格掌握其终身剂量。随着研究的深入，我们发现除了蒽环类药物外，免疫治疗与化疗的协同增效作用也为乳腺癌治疗带来了新的希望。PD-L1和PD-1单抗通过阻断PD-L1或PD-1通路，激活肿瘤微环境中的T细胞，增强化疗诱导的免疫源性肿瘤细胞死亡，从而提升治疗效果。
在早期乳腺癌新辅助治疗领域，KEYNOTE-522研究是一项重要的里程碑。该研究针对早期高危三阴性乳腺癌患者，比较了帕博利珠单抗联合化疗与安慰剂联合化疗的疗效。结果显示，帕博利珠单抗组的病理完全缓解率显著高于对照组，且在无事件h方面也表现出明显的获益。基于这一结果，美国FDA和欧洲EMA已批准帕博利珠单抗联合化疗用于早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗。同时，中国的诊疗指南也将其纳入推荐，特别是对于CPS大于等于20的患者，建议采用帕博利珠单抗联合化疗。
在国内，复旦大学肿瘤医院主导的一项三期研究也取得了显著成果。该研究在标准化疗基础上联合国产PD-1单抗卡瑞利珠单抗，结果显示治疗组的病理完全缓解率较对照组显著提升，绝对获益达到12.1%。这一研究不仅被《美国医学会杂志》收录，还成为首个基于中国人群乳腺癌的原创创新研究，为临床实践提供了更多支撑。在天津医科大学肿瘤医院乳腺中心，我们也进行了相关研究。我们设计了一项与以往不同的临床试验，用铂类替代蒽环类，即卡铂联合白蛋白紫杉醇作为化疗骨架，同时一组加上卡瑞利珠单抗，另一组仅用化疗骨架，以避免蒽环类药物的使用。初步结果显示，卡瑞利珠单抗联合卡铂和白蛋白紫杉醇组在病理完全缓解率方面显著高于对照组，且安全性可控。这一结果不仅为患者提供了新的治疗选择，还为未来采取保守方式创造了更多可能性。
在临床研究过程中，我们也观察到卡瑞利珠单抗在特定亚组人群中的显著疗效提升，且安全性具有一定优势。尽管存在一定程度的血液学毒性，但通过剂量调整和支持治疗，安全性问题已得到有效控制。目前，我们正在进行长期的生存随访，以期在未来看到患者的无事件生存期和总生存期结果。
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基层分子分型治疗：
区域病理中心
与远程会诊破局同质化
佟仲生教授：基层医院在肿瘤诊疗中面临检测设备不足和方案同质化的问题。建立区域病理中心和远程会诊体系是解决这些问题的核心价值所在。区域病理中心和远程会诊体系的建设可以有效破解基层医院检测设备不足的问题。通过集中化检测资源，提高设备使用率，减少误诊和漏诊的风险。此外，远程会诊体系可以弥补基层医院在病理诊断经验上的不足，通过上下联动，实现精准分层治疗。
区域病理中心可以提供标准化的检测流程和质量控制，确保检测结果的准确性。远程会诊体系则可以通过实时病理切片会诊，解决基层医院病理医师经验不足的问题。通过这种模式，基层医院可以获得可靠的分子分析报告，并制定个体化的治疗方案。
此外，需要强调基层医院人才建设和能力培养的重要性。通过区域临床诊疗中心和病理诊断中心的培训，提升基层病理医师的技术能力，推动分子分析指导下的精准治疗落地。
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AI赋能基层诊疗：
筛查-诊断-治疗全流程
提升早诊精准度
佟仲生教授：AI技术在基层肿瘤诊疗中的应用逐渐普及，从筛查到诊断再到治疗，AI技术为早期诊断和个体化治疗提供了新的解决方案。AI技术在基层医院的应用具有重要的现实意义。AI技术在影像诊断和病理诊断中的应用已经取得了一定的进展。例如，AI影像诊断系统可以通过自动分析影像学数据，辅助医生进行肿瘤筛查和诊断。AI病理诊断系统则可以通过分析病理切片，提高诊断的准确性和效率。
此外，AI技术在远程会诊中的应用也具有重要意义。通过5G网络支持，AI系统可以实时传输病理切片数据，上级医生可以通过AI系统进行远程标注和诊断，指导基层医生完成复杂的诊断过程。应强调了AI技术在疗效监测中的应用。通过AI模型建立优选治疗方案，动态监测患者的治疗反应，可以早期识别耐药风险，提高治疗效果。AI技术的应用不仅提高了基层医院的诊断和治疗能力，还为未来的无化疗时代奠定了基础。
