慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）是全球主要的健康负担之一，其发病率和死亡率均居高不下。近年来，研究发现慢阻肺与心血管疾病之间存在密切的关联，这种关联不仅增加了患者的病死率，还对临床管理提出了新的挑战。本文将深入探讨慢阻肺与心血管疾病的共病风险，并分析当前的管理策略及未来的研究方向。
01
▼
慢阻肺与心血管疾病的共病现状
慢阻肺是一种以持续气流阻塞为特征的慢性肺部疾病，其全球患病率约为10.3%，在30至79岁的人群中估计有3.919亿例患者。更令人担忧的是，慢阻肺是全球第三大死亡原因，2019年导致323万人死亡，预计到2060年，全球因慢阻肺导致的死亡人数将超过700万。与此同时，心血管疾病在慢阻肺患者中的患病率极高，估计在28%至70%之间，这一比例是无慢阻肺人群的2至5倍。即使在调整了吸烟和年龄等共同危险因素后，慢阻肺与心血管疾病之间的关联依然存在，这表明两者之间存在一种“共病”现象，即共享危险因素、病理生理相互作用以及社会健康决定因素，导致两种疾病共同加重患者的疾病负担和预后。
02
▼
慢阻肺与心血管疾病的相互影响
慢阻肺患者常因急性加重导致肺功能下降，进而增加心血管事件的风险。研究表明，慢阻肺急性加重后，患者在1至3个月内发生心肌梗死的风险增加2.43倍，中风风险增加约70%。此外，心血管疾病的存在也会增加慢阻肺患者的急性加重频率、心血管相关住院率和死亡率。例如，频繁的咳嗽和咳痰等症状不仅预示着慢阻肺急性加重的风险，还与未来3年内发生重大心血管或呼吸系统事件的风险增加39%有关。这些相互作用和事件不仅加速了慢阻肺的进展，还导致患者的预后恶化。
慢阻肺相关的心肺风险因素
慢阻肺本身已被证实是心血管疾病的独立预测因子。与无慢阻肺的患者相比，慢阻肺患者在调整传统心血管危险因素后，发生主要不良心血管事件（MACE）的风险增加了25%。此外，慢阻肺患者还存在其他心血管风险因素，如高血压和糖尿病的患病率较高。一项基于人群的回顾性队列研究显示，即使在没有心血管疾病史的慢阻肺患者中，发生心血管事件的风险也显著增加。这表明，慢阻肺对心血管风险的贡献是独立于传统心血管危险因素的。
减少急性加重风险
目前，多种药物已被证实可以减少慢阻肺急性加重的频率。长效支气管扩张剂（包括长效毒蕈碱受体拮抗剂LAMA和长效β2受体激动剂LABA）单独或联合使用均显示出降低急性加重风险的效果。例如，UPLIFT研究表明，LAMA单药治疗相较于安慰剂可显著降低急性加重风险；而POET-COPD研究则证实LAMA单药治疗在预防急性加重方面优于LABA单药治疗。此外，LAMA/LABA联合治疗相较于吸入性糖皮质激素（ICS）/LABA联合治疗在减少急性加重方面也显示出优势。值得注意的是，ICS/LABA联合治疗在减少急性加重方面也显示出一定的效果，尤其是在高急性加重风险的患者中。近年来，单吸入器固定剂量的三联疗法（ICS/LAMA/LABA）进一步降低了急性加重的频率。例如，FULFIL和IMPACT研究均证实，三联疗法相较于ICS/LABA在减少中重度急性加重方面具有显著优势。此外，KRONOS和ETHOS研究也证实了另一种三联疗法（布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗富马酸盐）相较于LAMA/LABA在减少急性加重方面的优势。这些研究表明，优化慢阻肺治疗方案可以显著降低急性加重的风险，从而改善患者的预后。
心血管风险的吸入治疗
尽管目前关于吸入药物对慢阻肺患者心血管事件影响的证据有限，但一些研究已显示出积极的结果。例如，EUROSCOP研究的事后分析发现，ICS单药治疗相较于安慰剂可降低缺血性心脏事件的发生率。此外，CLAIM研究评估了LAMA/LABA联合治疗对心脏功能的影响，结果显示该治疗可显著增加左心室舒张末期容积。另一项大型观察性研究也发现，长期使用ICS、ICS/LABA和LAMA/LABA联合治疗对左心房直径有积极影响。然而，SUMMIT研究发现，在中度慢阻肺且心血管风险较高的患者中，ICS/LABA联合治疗对心血管复合终点（包括心血管死亡、心肌梗死、中风、不稳定型心绞痛和短暂性脑缺血发作）并无显著影响。在ETHOS和IMPACT研究中，尽管心血管疾病是主要死因，但与LAMA/LABA相比，三联疗法组报告的心血管死亡数量有所减少。此外，ETHOS研究还观察到三联疗法相较于LAMA/LABA在降低MACE方面具有优势。这些研究表明，吸入治疗可能对心血管事件和死亡具有一定的保护作用，但其具体机制尚需进一步研究。
降低死亡率风险
在降低死亡率方面，一些非药物干预措施已被证实有效。例如，戒烟可使死亡风险降低32%至84%，而早期开始肺康复训练可使死亡率降低42%。此外，长期氧疗和家庭机械通气联合氧疗也被证实可提高患者的生存率。在药物干预方面，固定剂量的三联疗法是唯一被证实可降低慢阻肺患者全因死亡率的治疗方案。例如，IMPACT研究的最终分析显示，相较于LAMA/LABA，三联疗法可降低死亡率。同样，ETHOS研究也证实了三联疗法相较于LAMA/LABA在降低死亡率方面的优势。这些研究表明，优化慢阻肺治疗方案不仅可以减少急性加重，还可降低患者的死亡风险。
心肺保护的潜在机制
优化慢阻肺治疗可能通过多种机制提供心肺保护。ICS可减少肺部炎症，而支气管扩张剂则可降低气道阻力、减轻肺气肿，从而改善吸气量、减少残气量并可能改善心功能。此外，ICS和支气管扩张剂还可改善通气/灌注匹配，减少低氧血症的发生。这些治疗成分在三联疗法中显示出降低急性加重的效果，且在联合使用时效果更为显著。
心肺风险的管理现状与未来展望
目前，慢阻肺的管理往往过于被动，缺乏对心肺风险的主动管理。这种管理方式导致了治疗惰性，即在治疗目标未达成时未能及时升级或启动适当的治疗。此外，慢阻肺的诊断延迟以及对心肺风险认识不足也加剧了这一问题。尽管ETHOS和IMPACT研究为三联疗法在降低全因死亡率方面提供了证据，但在临床实践中，死亡率尚未被视为慢阻肺治疗决策的主要驱动因素。然而，2023年的GOLD报告强调，三联疗法是唯一可降低慢阻肺死亡率的药物治疗方案，而加拿大胸科学会指南更进一步，将死亡率降低纳入了慢阻肺药物治疗算法中。这些进展表明，临床实践需要发生根本性变化，以确保将心肺风险降低作为慢阻肺管理的优先事项。未来的研究需要进一步探讨心肺风险的机制，开发和验证风险分层工具，以便更准确地量化慢阻肺相关的心肺风险，并实现更个性化的治疗方案。
03
▼
结论
慢阻肺患者的心肺风险包括发生严重呼吸系统和/或心血管事件的风险，这些事件可能导致患者早亡。尽管需要进一步研究以深入了解心肺风险的机制，但现有证据已支持采取积极的治疗干预措施，以预防急性加重、降低心肺事件风险，从而降低慢阻肺患者的死亡率。将慢阻肺管理转向主动的心肺风险降低，有望改变当前的护理标准，改善患者的临床预后。
参考文献：
Singh D, Han MK, Hawkins NM, et al. Implications of Cardiopulmonary Risk for the Management of COPD: A Narrative Review. Adv Ther. 2024;41(6):2151-2167. doi:10.1007/s12325-024-02855-4
慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）是全球主要的健康负担之一，其发病率和死亡率均居高不下。近年来，研究发现慢阻肺与心血管疾病之间存在密切的关联，这种关联不仅增加了患者的病死率，还对临床管理提出了新的挑战。本文将深入探讨慢阻肺与心血管疾病的共病风险，并分析当前的管理策略及未来的研究方向。
01
▼
慢阻肺与心血管疾病的共病现状
慢阻肺是一种以持续气流阻塞为特征的慢性肺部疾病，其全球患病率约为10.3%，在30至79岁的人群中估计有3.919亿例患者。更令人担忧的是，慢阻肺是全球第三大死亡原因，2019年导致323万人死亡，预计到2060年，全球因慢阻肺导致的死亡人数将超过700万。与此同时，心血管疾病在慢阻肺患者中的患病率极高，估计在28%至70%之间，这一比例是无慢阻肺人群的2至5倍。即使在调整了吸烟和年龄等共同危险因素后，慢阻肺与心血管疾病之间的关联依然存在，这表明两者之间存在一种“共病”现象，即共享危险因素、病理生理相互作用以及社会健康决定因素，导致两种疾病共同加重患者的疾病负担和预后。
02
▼
慢阻肺与心血管疾病的相互影响
慢阻肺患者常因急性加重导致肺功能下降，进而增加心血管事件的风险。研究表明，慢阻肺急性加重后，患者在1至3个月内发生心肌梗死的风险增加2.43倍，中风风险增加约70%。此外，心血管疾病的存在也会增加慢阻肺患者的急性加重频率、心血管相关住院率和死亡率。例如，频繁的咳嗽和咳痰等症状不仅预示着慢阻肺急性加重的风险，还与未来3年内发生重大心血管或呼吸系统事件的风险增加39%有关。这些相互作用和事件不仅加速了慢阻肺的进展，还导致患者的预后恶化。
慢阻肺相关的心肺风险因素
慢阻肺本身已被证实是心血管疾病的独立预测因子。与无慢阻肺的患者相比，慢阻肺患者在调整传统心血管危险因素后，发生主要不良心血管事件（MACE）的风险增加了25%。此外，慢阻肺患者还存在其他心血管风险因素，如高血压和糖尿病的患病率较高。一项基于人群的回顾性队列研究显示，即使在没有心血管疾病史的慢阻肺患者中，发生心血管事件的风险也显著增加。这表明，慢阻肺对心血管风险的贡献是独立于传统心血管危险因素的。
减少急性加重风险
目前，多种药物已被证实可以减少慢阻肺急性加重的频率。长效支气管扩张剂（包括长效毒蕈碱受体拮抗剂LAMA和长效β2受体激动剂LABA）单独或联合使用均显示出降低急性加重风险的效果。例如，UPLIFT研究表明，LAMA单药治疗相较于安慰剂可显著降低急性加重风险；而POET-COPD研究则证实LAMA单药治疗在预防急性加重方面优于LABA单药治疗。此外，LAMA/LABA联合治疗相较于吸入性糖皮质激素（ICS）/LABA联合治疗在减少急性加重方面也显示出优势。值得注意的是，ICS/LABA联合治疗在减少急性加重方面也显示出一定的效果，尤其是在高急性加重风险的患者中。近年来，单吸入器固定剂量的三联疗法（ICS/LAMA/LABA）进一步降低了急性加重的频率。例如，FULFIL和IMPACT研究均证实，三联疗法相较于ICS/LABA在减少中重度急性加重方面具有显著优势。此外，KRONOS和ETHOS研究也证实了另一种三联疗法（布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗富马酸盐）相较于LAMA/LABA在减少急性加重方面的优势。这些研究表明，优化慢阻肺治疗方案可以显著降低急性加重的风险，从而改善患者的预后。
心血管风险的吸入治疗
尽管目前关于吸入药物对慢阻肺患者心血管事件影响的证据有限，但一些研究已显示出积极的结果。例如，EUROSCOP研究的事后分析发现，ICS单药治疗相较于安慰剂可降低缺血性心脏事件的发生率。此外，CLAIM研究评估了LAMA/LABA联合治疗对心脏功能的影响，结果显示该治疗可显著增加左心室舒张末期容积。另一项大型观察性研究也发现，长期使用ICS、ICS/LABA和LAMA/LABA联合治疗对左心房直径有积极影响。然而，SUMMIT研究发现，在中度慢阻肺且心血管风险较高的患者中，ICS/LABA联合治疗对心血管复合终点（包括心血管死亡、心肌梗死、中风、不稳定型心绞痛和短暂性脑缺血发作）并无显著影响。在ETHOS和IMPACT研究中，尽管心血管疾病是主要死因，但与LAMA/LABA相比，三联疗法组报告的心血管死亡数量有所减少。此外，ETHOS研究还观察到三联疗法相较于LAMA/LABA在降低MACE方面具有优势。这些研究表明，吸入治疗可能对心血管事件和死亡具有一定的保护作用，但其具体机制尚需进一步研究。
降低死亡率风险
在降低死亡率方面，一些非药物干预措施已被证实有效。例如，戒烟可使死亡风险降低32%至84%，而早期开始肺康复训练可使死亡率降低42%。此外，长期氧疗和家庭机械通气联合氧疗也被证实可提高患者的生存率。在药物干预方面，固定剂量的三联疗法是唯一被证实可降低慢阻肺患者全因死亡率的治疗方案。例如，IMPACT研究的最终分析显示，相较于LAMA/LABA，三联疗法可降低死亡率。同样，ETHOS研究也证实了三联疗法相较于LAMA/LABA在降低死亡率方面的优势。这些研究表明，优化慢阻肺治疗方案不仅可以减少急性加重，还可降低患者的死亡风险。
心肺保护的潜在机制
优化慢阻肺治疗可能通过多种机制提供心肺保护。ICS可减少肺部炎症，而支气管扩张剂则可降低气道阻力、减轻肺气肿，从而改善吸气量、减少残气量并可能改善心功能。此外，ICS和支气管扩张剂还可改善通气/灌注匹配，减少低氧血症的发生。这些治疗成分在三联疗法中显示出降低急性加重的效果，且在联合使用时效果更为显著。
心肺风险的管理现状与未来展望
目前，慢阻肺的管理往往过于被动，缺乏对心肺风险的主动管理。这种管理方式导致了治疗惰性，即在治疗目标未达成时未能及时升级或启动适当的治疗。此外，慢阻肺的诊断延迟以及对心肺风险认识不足也加剧了这一问题。尽管ETHOS和IMPACT研究为三联疗法在降低全因死亡率方面提供了证据，但在临床实践中，死亡率尚未被视为慢阻肺治疗决策的主要驱动因素。然而，2023年的GOLD报告强调，三联疗法是唯一可降低慢阻肺死亡率的药物治疗方案，而加拿大胸科学会指南更进一步，将死亡率降低纳入了慢阻肺药物治疗算法中。这些进展表明，临床实践需要发生根本性变化，以确保将心肺风险降低作为慢阻肺管理的优先事项。未来的研究需要进一步探讨心肺风险的机制，开发和验证风险分层工具，以便更准确地量化慢阻肺相关的心肺风险，并实现更个性化的治疗方案。
03
▼
结论
慢阻肺患者的心肺风险包括发生严重呼吸系统和/或心血管事件的风险，这些事件可能导致患者早亡。尽管需要进一步研究以深入了解心肺风险的机制，但现有证据已支持采取积极的治疗干预措施，以预防急性加重、降低心肺事件风险，从而降低慢阻肺患者的死亡率。将慢阻肺管理转向主动的心肺风险降低，有望改变当前的护理标准，改善患者的临床预后。
参考文献：
Singh D, Han MK, Hawkins NM, et al. Implications of Cardiopulmonary Risk for the Management of COPD: A Narrative Review. Adv Ther. 2024;41(6):2151-2167. doi:10.1007/s12325-024-02855-4
