随着4月的序幕拉开，一场由国家医保局并会同地方力量开展的全国性飞行检查大幕，正覆盖医药行业。国家医保局宣布，将以“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同、直奔基层、直插现场）方式，对全国定点医院、药店展开突击飞检。
从全国各地的飞检动态来看，2025年医保基金飞行检查在覆盖范围和监管手段上都实现显著升级。
01突击检查，“夜袭”现场
当前，各省市医保部门迅速跟进。
福建省医保局从4月11日起全面启动2025年医保基金飞行检查。检查以大数据模型、药品追溯码等数据筛查和投诉举报线索为基础，结合定点医药机构自查自纠情况确定被检对象，对全省各统筹区、各类医保基金使用主体（定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构四类）开展全面检查。检查聚焦倒卖“回流药”和欺诈骗保等重点领域，开展全链条打击治理。
而上海市医保局公布的2025年度行政执法检查计划中，除了日常检查工作计划，还设定了专项检查工作。对于零售药店，将由市医保局组织，以交叉互查等方式开展区与区之间飞行检查工作。检查比例按照40%选取32家被检机构，聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”、“假处方”等违法违规行为。
此外，突击检查趋于常态化，多地检查组“夜袭”现场。近1个月以来，浙江临海、河南郑州、甘肃徽县、湖南新晃等地采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直奔现场）方式开展夜查，重点核查住院患者挂床住院、冒名住院、低标入院等违规行为。部分区域通过收缴检查组通讯设备、纪检组现场抽签确定检查对象等方式，确保检查的突击性和保密性。
业内人士表示，在2024年高压监管的基础上，今年的医保飞检范围更广，手段也进一步升级。
02飞检升级，“精准狙击”
在飞检行动中，智能监管和第三方机构发挥重要作用。
据报道，截至目前，智能监管子系统已实现所有统筹地区全覆盖，通过大数据分析可以实现事前预警、事中干预、事后追溯的全周期闭环管理。 2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统就拦截31亿元，多名医生因虚构诊疗记录被终身禁业。
大数据筛查是智能监管的主要手段之一。去年，国家医保局通过大数据模型筛选，公布了包括不合理的高住院率、空白的医疗影像资料、男女检查项目混用、哈尔滨药店伪造处方等一系列典型案例。
追溯码也是线上智能监管的新手段，近年来被不断推向监管前台。3月19日，国家医保局等4部门联合发布通知，要求加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域的采集应用。自2025年7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫码后方可进行医保基金结算。目前，全国医保系统积极推进药品追溯码监管应用，截至2月22日，全国已累计归集追溯码219.36亿条，覆盖全国31各省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团。
第三方机构也深度参与了医保基金检查工作。多地医保部门通过公开招标引入第三方专业机构，协助开展日常监管、飞行检查、专项检查、投诉举报核查等工作。
日前，中国政府采购网发布《云南省医疗保障局“购买2025年度第三方服务参与飞行检查和线索核查工作”竞争性磋商公告》显示，云南省计划聘请第三方专业团队，配合参与对8个州市、省本级共计9个统筹区开展省内年度飞行检查。
检查内容为检查被选定的定点医药机构是否存在违法违规使用医保基金行为和检查被选定的医保经办机构是否严格执行经办管理规程和内控制度。专项飞检等任务方面，第三方机构需配合参与国家医保局、省医保局组织的专项飞检等任务。每批次飞检完成时间为10—15天左右。
除了云南，吉安市、常熟市、中卫市和彬州市等地已委托第三方机构对定点机构开展全维度综合监管，覆盖从数据筛查到现场稽核的全链条环节。
第三方力量的引入，使医保基金监管从单一行政检查转向专业化、技术化协同治理。
03哪些药店容易被抽查
此次全国医保飞行检查行动，哪些药店容易被抽查？ 主要抽查什么内容？
此前，国家医保局发文4月起将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况开展飞行检查，强调“对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光。”重庆市北碚区医疗保障局召开的2025年医保基金监管警示教育暨重点工作推进会也提到，从4月1日起，国家医保局将在全国范围内采取“四不两直”的方式开展医保基金飞行检查，对自查自纠走过场、举报线索多、大数据筛查疑点多的医药机构将一查到底，绝不姑息。
因此，在全国医保飞行检查中，以下几类药店更容易被抽检。
未按要求开展自查自纠或在自查中隐瞒问题的药店。
历史违规有不良记录或曾被投诉的药店。
医保结算数据异常波动明显的药店。
医保基金用量大的药店。
药品追溯码推进缓慢的药店。
具体检查内容，据相关媒体信息，涵盖以下几点：
一、医保基金使用合规性
虚构购药与套刷医保凭证
药品串换与回流倒卖
违规结算范围
二、药品管理与服务规范
处方药销售（未凭有效处方销售处方药，或伪造、变造处方、处方留存不完整或未对患者身份及用药合理性审核）
药品储存与有效期管理
分类管理与资质合规
三、数据与台账真实性
进销存台账（药品采购、销售记录缺失或不完整，未接入国家统一医保编码系统；未建立药品追溯码管理，导致销售数据与医保结算数据不匹配）
高频次、异常金额刷卡行为
四、自查自纠落实情况
席卷全国的飞检风暴，是一把悬在定点医药机构头上的“达摩克利斯之剑”，将重塑医药生态的合规底线。
随着4月的序幕拉开，一场由国家医保局并会同地方力量开展的全国性飞行检查大幕，正覆盖医药行业。国家医保局宣布，将以“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同、直奔基层、直插现场）方式，对全国定点医院、药店展开突击飞检。
从全国各地的飞检动态来看，2025年医保基金飞行检查在覆盖范围和监管手段上都实现显著升级。
01突击检查，“夜袭”现场
当前，各省市医保部门迅速跟进。
福建省医保局从4月11日起全面启动2025年医保基金飞行检查。检查以大数据模型、药品追溯码等数据筛查和投诉举报线索为基础，结合定点医药机构自查自纠情况确定被检对象，对全省各统筹区、各类医保基金使用主体（定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构四类）开展全面检查。检查聚焦倒卖“回流药”和欺诈骗保等重点领域，开展全链条打击治理。
而上海市医保局公布的2025年度行政执法检查计划中，除了日常检查工作计划，还设定了专项检查工作。对于零售药店，将由市医保局组织，以交叉互查等方式开展区与区之间飞行检查工作。检查比例按照40%选取32家被检机构，聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”、“假处方”等违法违规行为。
此外，突击检查趋于常态化，多地检查组“夜袭”现场。近1个月以来，浙江临海、河南郑州、甘肃徽县、湖南新晃等地采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直奔现场）方式开展夜查，重点核查住院患者挂床住院、冒名住院、低标入院等违规行为。部分区域通过收缴检查组通讯设备、纪检组现场抽签确定检查对象等方式，确保检查的突击性和保密性。
业内人士表示，在2024年高压监管的基础上，今年的医保飞检范围更广，手段也进一步升级。
02飞检升级，“精准狙击”
在飞检行动中，智能监管和第三方机构发挥重要作用。
据报道，截至目前，智能监管子系统已实现所有统筹地区全覆盖，通过大数据分析可以实现事前预警、事中干预、事后追溯的全周期闭环管理。 2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统就拦截31亿元，多名医生因虚构诊疗记录被终身禁业。
大数据筛查是智能监管的主要手段之一。去年，国家医保局通过大数据模型筛选，公布了包括不合理的高住院率、空白的医疗影像资料、男女检查项目混用、哈尔滨药店伪造处方等一系列典型案例。
追溯码也是线上智能监管的新手段，近年来被不断推向监管前台。3月19日，国家医保局等4部门联合发布通知，要求加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域的采集应用。自2025年7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫码后方可进行医保基金结算。目前，全国医保系统积极推进药品追溯码监管应用，截至2月22日，全国已累计归集追溯码219.36亿条，覆盖全国31各省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团。
第三方机构也深度参与了医保基金检查工作。多地医保部门通过公开招标引入第三方专业机构，协助开展日常监管、飞行检查、专项检查、投诉举报核查等工作。
日前，中国政府采购网发布《云南省医疗保障局“购买2025年度第三方服务参与飞行检查和线索核查工作”竞争性磋商公告》显示，云南省计划聘请第三方专业团队，配合参与对8个州市、省本级共计9个统筹区开展省内年度飞行检查。
检查内容为检查被选定的定点医药机构是否存在违法违规使用医保基金行为和检查被选定的医保经办机构是否严格执行经办管理规程和内控制度。专项飞检等任务方面，第三方机构需配合参与国家医保局、省医保局组织的专项飞检等任务。每批次飞检完成时间为10—15天左右。
除了云南，吉安市、常熟市、中卫市和彬州市等地已委托第三方机构对定点机构开展全维度综合监管，覆盖从数据筛查到现场稽核的全链条环节。
第三方力量的引入，使医保基金监管从单一行政检查转向专业化、技术化协同治理。
03哪些药店容易被抽查
此次全国医保飞行检查行动，哪些药店容易被抽查？ 主要抽查什么内容？
此前，国家医保局发文4月起将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况开展飞行检查，强调“对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光。”重庆市北碚区医疗保障局召开的2025年医保基金监管警示教育暨重点工作推进会也提到，从4月1日起，国家医保局将在全国范围内采取“四不两直”的方式开展医保基金飞行检查，对自查自纠走过场、举报线索多、大数据筛查疑点多的医药机构将一查到底，绝不姑息。
因此，在全国医保飞行检查中，以下几类药店更容易被抽检。
未按要求开展自查自纠或在自查中隐瞒问题的药店。
历史违规有不良记录或曾被投诉的药店。
医保结算数据异常波动明显的药店。
医保基金用量大的药店。
药品追溯码推进缓慢的药店。
具体检查内容，据相关媒体信息，涵盖以下几点：
一、医保基金使用合规性
虚构购药与套刷医保凭证
药品串换与回流倒卖
违规结算范围
二、药品管理与服务规范
处方药销售（未凭有效处方销售处方药，或伪造、变造处方、处方留存不完整或未对患者身份及用药合理性审核）
药品储存与有效期管理
分类管理与资质合规
三、数据与台账真实性
进销存台账（药品采购、销售记录缺失或不完整，未接入国家统一医保编码系统；未建立药品追溯码管理，导致销售数据与医保结算数据不匹配）
高频次、异常金额刷卡行为
四、自查自纠落实情况
席卷全国的飞检风暴，是一把悬在定点医药机构头上的“达摩克利斯之剑”，将重塑医药生态的合规底线。
