急性心衰是一种由多种病因引起的急性临床综合征，其特点是心衰症状和体征迅速发生或急性加重，常危及生命，需立即进行医疗干预。急性心衰的治疗目标是稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能，减少对脏器的损伤；纠正急性心衰的病因和诱因；改善急性心衰症状；解除淤血；预防血栓栓塞；避免早期再次入院；避免心衰加重；改善生活质量；改善远期预后。以下是急性心衰的详细治疗流
01
▼
静息时呼吸困难明显者，应采用半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
当血氧饱和度（SpO₂）<90%或动脉血氧分压（PaO₂）<60 mmHg时，应给予氧疗，使患者SpO₂≥95%（伴慢性阻塞性肺疾病者SpO₂>90%）。鼻导管吸氧：低氧流量（1~2 L/min）开始，若无CO₂潴留，可采用高流量给氧（6~8 L/min）；面罩吸氧适用于伴呼吸性碱中毒的患者。
阿片类药物（如吗啡）可缓解焦虑和呼吸困难，但需密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病等患者禁用。苯二氮䓬类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。
02
▼
急性心衰根据是否存在淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）分为四型：干暖、干冷、湿暖和湿冷。
机体容量状态和外周组织灌注尚可，只需调整口服药物。
机体处于低血容量状态，出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。
分为血管型和心脏型两种：
血管型：由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂。
心脏型：由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药。如利尿剂抵抗可行超滤治疗。
最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差：
如收缩压≥90 mmHg，给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物。
如收缩压<90 mmHg，首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。 对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持（MCS）治疗。
03
▼
肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。不合并明显低血容量因素者，每日摄入液体量一般宜在1,500 ml以内，不要超过2,000 ml。保持每日出入量负平衡约500 ml，严重水肿者水负平衡为1,000~2,000 ml/d，甚至可达3,000~5,000 ml/d。
注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。
04
▼
有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋塞米20~40 mg（或等剂量其他襻利尿剂，如托拉塞米10~20 mg）。推荐每日静脉注射2~3次或连续输注，若反应不足则增大剂量。利尿剂反应不佳或抵抗的处理包括增加剂量、联合使用不同种类利尿剂、应用增加肾血流的药物、纠正低血容量等。
适用于收缩压>90 mmHg的患者，尤其血压>110 mmHg的急性心衰患者。常用药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠和重组人利钠肽。
表1 治疗急性心力衰竭常用血管扩张药及其剂量
适用于左心室收缩功能不全、低血压（收缩压<90 mmHg）和心输出量低导致组织器官低灌注的患者。常用药物包括多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、奥普力农和左西孟旦。
适用于应用正性肌力药物后仍合并明显低血压状态者，如去甲肾上腺素和肾上腺素。
表2 治疗急性心力衰竭常用正性肌力药物和血管收缩药的剂量
洋地黄类药物在急性心衰治疗中主要用于改善心功能和症状，其主要适应证为房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。这类药物通过轻度增加心输出量、降低左心室充盈压，从而缓解患者的呼吸困难和淤血症状。常用药物包括地高辛和西地兰，推荐剂量为地高辛0.25~0.5 mg或西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射，2~4小时后可再用0.25 mg地高辛或0.2 mg西地兰。需要注意的是，急性心肌梗死（AMI）后24小时内应尽量避免使用洋地黄类药物，以防止加重心肌缺血或诱发心律失常。
慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者出现失代偿和心衰恶化时，应继续原有的指南指导的药物治疗（GDMT）方案。
05
▼
无创呼吸机辅助通气适用于呼吸窘迫者。气道插管和人工机械通气适用于呼吸衰竭导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒的患者。
适用于高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿且存在利尿剂抵抗的患者。
适用于心原性休克或药物治疗无效的急性心衰患者。
06
▼
患者病情稳定后仍需每日评估心衰相关症状、容量负荷及治疗的不良反应。
根据心衰的病因、诱因及合并症调整治疗方案，避免再次诱发急性心衰。
对于慢性心衰失代偿的患者，应恢复或启动慢性心衰的治疗方案，评估有无器械治疗的适应证。
在出院前需认真评估淤血迹象，并优化口服药物的治疗，继续接受或启动GDMT。
通过以上系统化的治疗流程，可以有效管理急性心衰患者，改善预后并降低再住院率和死亡率。
参考文献
中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.
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急性心衰是一种由多种病因引起的急性临床综合征，其特点是心衰症状和体征迅速发生或急性加重，常危及生命，需立即进行医疗干预。急性心衰的治疗目标是稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能，减少对脏器的损伤；纠正急性心衰的病因和诱因；改善急性心衰症状；解除淤血；预防血栓栓塞；避免早期再次入院；避免心衰加重；改善生活质量；改善远期预后。以下是急性心衰的详细治疗流
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静息时呼吸困难明显者，应采用半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
当血氧饱和度（SpO₂）<90%或动脉血氧分压（PaO₂）<60 mmHg时，应给予氧疗，使患者SpO₂≥95%（伴慢性阻塞性肺疾病者SpO₂>90%）。鼻导管吸氧：低氧流量（1~2 L/min）开始，若无CO₂潴留，可采用高流量给氧（6~8 L/min）；面罩吸氧适用于伴呼吸性碱中毒的患者。
阿片类药物（如吗啡）可缓解焦虑和呼吸困难，但需密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病等患者禁用。苯二氮䓬类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。
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急性心衰根据是否存在淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）分为四型：干暖、干冷、湿暖和湿冷。
机体容量状态和外周组织灌注尚可，只需调整口服药物。
机体处于低血容量状态，出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。
分为血管型和心脏型两种：
血管型：由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂。
心脏型：由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药。如利尿剂抵抗可行超滤治疗。
最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差：
如收缩压≥90 mmHg，给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物。
如收缩压<90 mmHg，首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。 对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持（MCS）治疗。
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肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。不合并明显低血容量因素者，每日摄入液体量一般宜在1,500 ml以内，不要超过2,000 ml。保持每日出入量负平衡约500 ml，严重水肿者水负平衡为1,000~2,000 ml/d，甚至可达3,000~5,000 ml/d。
注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。
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有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋塞米20~40 mg（或等剂量其他襻利尿剂，如托拉塞米10~20 mg）。推荐每日静脉注射2~3次或连续输注，若反应不足则增大剂量。利尿剂反应不佳或抵抗的处理包括增加剂量、联合使用不同种类利尿剂、应用增加肾血流的药物、纠正低血容量等。
适用于收缩压>90 mmHg的患者，尤其血压>110 mmHg的急性心衰患者。常用药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠和重组人利钠肽。
表1 治疗急性心力衰竭常用血管扩张药及其剂量
适用于左心室收缩功能不全、低血压（收缩压<90 mmHg）和心输出量低导致组织器官低灌注的患者。常用药物包括多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、奥普力农和左西孟旦。
适用于应用正性肌力药物后仍合并明显低血压状态者，如去甲肾上腺素和肾上腺素。
表2 治疗急性心力衰竭常用正性肌力药物和血管收缩药的剂量
洋地黄类药物在急性心衰治疗中主要用于改善心功能和症状，其主要适应证为房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。这类药物通过轻度增加心输出量、降低左心室充盈压，从而缓解患者的呼吸困难和淤血症状。常用药物包括地高辛和西地兰，推荐剂量为地高辛0.25~0.5 mg或西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射，2~4小时后可再用0.25 mg地高辛或0.2 mg西地兰。需要注意的是，急性心肌梗死（AMI）后24小时内应尽量避免使用洋地黄类药物，以防止加重心肌缺血或诱发心律失常。
慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者出现失代偿和心衰恶化时，应继续原有的指南指导的药物治疗（GDMT）方案。
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无创呼吸机辅助通气适用于呼吸窘迫者。气道插管和人工机械通气适用于呼吸衰竭导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒的患者。
适用于高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿且存在利尿剂抵抗的患者。
适用于心原性休克或药物治疗无效的急性心衰患者。
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患者病情稳定后仍需每日评估心衰相关症状、容量负荷及治疗的不良反应。
根据心衰的病因、诱因及合并症调整治疗方案，避免再次诱发急性心衰。
对于慢性心衰失代偿的患者，应恢复或启动慢性心衰的治疗方案，评估有无器械治疗的适应证。
在出院前需认真评估淤血迹象，并优化口服药物的治疗，继续接受或启动GDMT。
通过以上系统化的治疗流程，可以有效管理急性心衰患者，改善预后并降低再住院率和死亡率。
参考文献
中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.
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