海南对部分国谈药品门诊统筹单列支付的通知
市县医保行政部门要加强对门诊统筹单列支付的国谈药品配备、使用和支付等情况的统计监测，督促定点医疗机构规范上传诊疗相关信息，加强医保用药管理，做好定期评估，促进门诊统筹单列支付的国谈药品规范、合理使用；严厉打击利用单列支付政策套骗取医保基金的行为。
各市、县、自治县医保局、医保服务中心，省医疗保险服务中心，各定点医药机构：
为进一步提升国家医保谈判药品（以下简称“国谈药品”）可及性，更好满足参保患者合理用药需求，结合我省实际，对部分适合在门诊治疗使用的国谈药品实行门诊统筹单列支付。现将相关事项通知如下：
一、适用对象
参加我省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险、经诊断需要使用国谈药品且符合药品限定支付范围的患者。
二、药品范围
“双通道”药品中适用病种未纳入我省门诊慢性特殊疾病保障范围，但适合在普通门诊治疗使用，疗程费用较高的国谈药品（含竞价药品、转为常规药品的国谈药品，下同）。具体药品名单由省医保行政部门确定（详见附件），并实行动态管理。
三、待遇水平
参保患者在定点医疗机构普通门诊发生的国谈药品（按我省乙类药品管理，个人需先行自付10%）费用，不设起付线，由基本医疗保险统筹基金与定点医疗机构按住院报销比例单列结算，不占用门诊统筹额度，直接计入个人年度医保统筹基金最高支付标准；符合大病保险支付政策、职工大额医疗费用补助、医疗救助政策以及公务员医疗补助政策的，继续按相关规定执行。
四、管理要求
对门诊统筹单列支付的国谈药品与“双通道”药品管理一致，按照“四定”原则进行管理，即定医疗机构、定零售药店、定药品目录、定责任医师。
医保经办机构要完善定点医疗机构协议管理，将国谈药品门诊统筹单列支付相关政策纳入协议范畴。市县医保行政部门要加强对门诊统筹单列支付的国谈药品配备、使用和支付等情况的统计监测，督促定点医疗机构规范上传诊疗相关信息，加强医保用药管理，做好定期评估，促进门诊统筹单列支付的国谈药品规范、合理使用；严厉打击利用单列支付政策套骗取医保基金的行为。
本通知自2025年5月1日起实施。执行期间，国家有新规定的从其规定。
附件：海南省门诊统筹单列支付药品目录
海南省医疗保障局
2025年4月1日
市县医保行政部门要加强对门诊统筹单列支付的国谈药品配备、使用和支付等情况的统计监测，督促定点医疗机构规范上传诊疗相关信息，加强医保用药管理，做好定期评估，促进门诊统筹单列支付的国谈药品规范、合理使用；严厉打击利用单列支付政策套骗取医保基金的行为。
各市、县、自治县医保局、医保服务中心，省医疗保险服务中心，各定点医药机构：
为进一步提升国家医保谈判药品（以下简称“国谈药品”）可及性，更好满足参保患者合理用药需求，结合我省实际，对部分适合在门诊治疗使用的国谈药品实行门诊统筹单列支付。现将相关事项通知如下：
一、适用对象
参加我省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险、经诊断需要使用国谈药品且符合药品限定支付范围的患者。
二、药品范围
“双通道”药品中适用病种未纳入我省门诊慢性特殊疾病保障范围，但适合在普通门诊治疗使用，疗程费用较高的国谈药品（含竞价药品、转为常规药品的国谈药品，下同）。具体药品名单由省医保行政部门确定（详见附件），并实行动态管理。
三、待遇水平
参保患者在定点医疗机构普通门诊发生的国谈药品（按我省乙类药品管理，个人需先行自付10%）费用，不设起付线，由基本医疗保险统筹基金与定点医疗机构按住院报销比例单列结算，不占用门诊统筹额度，直接计入个人年度医保统筹基金最高支付标准；符合大病保险支付政策、职工大额医疗费用补助、医疗救助政策以及公务员医疗补助政策的，继续按相关规定执行。
四、管理要求
对门诊统筹单列支付的国谈药品与“双通道”药品管理一致，按照“四定”原则进行管理，即定医疗机构、定零售药店、定药品目录、定责任医师。
医保经办机构要完善定点医疗机构协议管理，将国谈药品门诊统筹单列支付相关政策纳入协议范畴。市县医保行政部门要加强对门诊统筹单列支付的国谈药品配备、使用和支付等情况的统计监测，督促定点医疗机构规范上传诊疗相关信息，加强医保用药管理，做好定期评估，促进门诊统筹单列支付的国谈药品规范、合理使用；严厉打击利用单列支付政策套骗取医保基金的行为。
本通知自2025年5月1日起实施。执行期间，国家有新规定的从其规定。
附件：海南省门诊统筹单列支付药品目录
海南省医疗保障局
2025年4月1日
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