新一轮药品集采，以及医保DRG/DIP支付方式改革，引发了社会各界对于原研药、创新药用药难问题的关注，在这种背景下，商业健康保险的价值得以进一步凸显。
对于原研药、创新药等服务针对性更强的中端医疗险产品出现井喷，与此同时，打造更加标准化、规范化、专业化的药品目录，集中行业资源更好的服务客户，助力医药产业发展，成为商业健康险从业者的共同心声。
为此，近期，保险业协会组织部分保险公司召开座谈会，再度凝聚共识，提出积极研究商业健康险药品目录工作事宜，推进行业商业健康险药品目录体系建设，这意味着，商业医疗险药品目录将从各自探索，走向行业规范化、标准化、专业化基础之上的“百花齐放”，而这，还只是一系列变革的开始。
01
商业健康险药品目录建设再升级，集中行业资源剑指规范化、标准化、专业化
随着人口老龄化的加剧、医药产业的发展，人们对于基本医保目录外的用药以及医疗服务有了更加迫切的需求，对于商业保险公司而言，在基本医保目录之外，制定专属于商业健康险的药品目录以及服务目录等，成为进一步寻求服务破局的关键所在。
根据中再寿险、镁信健康及波士顿咨询公司联合编写，由南开大学-镁信健康精算科技实验室提供学术支持，共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》， 药品目录是各个市场商业健康险和医疗医药产业沟通的重要桥梁。目录管理能够帮助保险公司精准厘定价格，开启药企和商业保险公司对话的契机，两者共同设计风险共付机制，提升健康险保障效率。
此前，行业在药品目录建设上已有深入探索，不过，基本都是各家公司独立探索，未能在行业层面上形成合力， 而2月19日保险业协会组织部分公司召开的座谈会，其目的就是要凝聚共识，在行业资源层面上形成合力，以更好的发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系建设方面的作用。
根据慧保天下获得的一份会议资料，此次座谈会上，与会人士围绕我国商业健康保险发展情况、目录建设必要性、目录体系框架和落地实施等方面进行了广泛深入的讨论。达成的共识主要涵盖以下几项：
其一，商业健康保险药品目录建设是商业健康保险高质量发展的基础工作，加快目录建设和推广应用是我国商业健康保险发展转型、主动变革的重要举措，是推动行业标准化、规范化、专业化发展的关键环节。
其二，强调商业健康险药品目录体系的建设目标是“全覆盖、多层次”，与基本医保“广覆盖、保基本”的定位，形成鲜明的差异化，这无疑能进一步凸显商业健康险在补充、提升医疗保障水平方面的作用。
商业健康险药品医保目录体系是重要的抓手，在满足保险公司需求的同时，更重要的是，其能“更好地适应保险消费者对于医疗服务和保险服务的自由选择权，提升创新药的可负担性、可支付性、可及性，让人民群众用得起、用得上创新药，更好满足人民群众多样化、个性化保障需求”，同时，助力医药产业，“合力助推创新药突破发展”。
据介绍，当前各家公司的商业健康险产品作为一种支付手段，能够为药企带来一定业务增量，因此险企在与药企的谈判中具有一定的议价权，一旦集中行业资源，能够为药企带来更大业务增量，或许也能在更大程度上推动药品降价。
其三，商业健康险药品目录体系的建设还只是一个开始。根据资料，“下一步，保险行业将由简入繁，从医疗保险开始，研究推出不同保障层次、不同保障范围的药品目录。同时，保险行业也将加强与医疗、医保、医药的沟通，通过药品目录的运用，不断优化完善相关机制，并根据运行情况逐步扩大到医疗器械、康复护理、健康管理等领域，不断推动商业健康保险高质量发展”。
这意味着，在商业健康险药品目录体系之外，未来或许还会出现商业健康险医疗器械目录、商业健康险康复护理服务目录、商业健康险健康管理服务目录等。保险业近年来持续深度参与“保险+医康养”生态圈建设，这些目录的发展，无疑也能推动整个生态走向更加规范化、标准化和专业化。
02
历经多年积累，商业健康险领域已经构建起全覆盖、多层次的医药服务体系，给予客户更多自主选择权
回溯商业健康险发展历程不难发现，商业健康险的发展始终伴随着药品目录的完善，“全覆盖、多层次”的药品服务体系，乃至医疗服务体系已经基本形成。
重大疾病险方面，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》不断完善，为健康险业制定药品目录提供了丰富借鉴。
医疗险方面，1995年前后，高端医疗险被引进国内之后，因为主要服务外籍人士，产品形态基本沿用了欧美医疗险责任，不受国内医保目录限制，且颇有管理式医疗的影子。其后，随着中国加入WTO，经济快速发展，高端医疗险逐渐为更多富裕阶层所接受，而该类型产品始终不受医保目录的限制，其中的一些产品，不仅能涵盖国内的各种医疗机构（私立、特需、国际部等）的医疗服务，还能提供覆盖全球的服务网络，为客户提供最先进的疗法和药品等。
面向更广大的人民群众，商业保险公司也不断创新，近年来力推百万医疗险、特药险，惠民保等，极大的扩展了商业健康保险的覆盖面，以较低的价格，撬动了更高的保障，而这些产品也普遍制定了自己的药品目录以及服务范围，虽然与高端医疗险存在差距，但客户每年只需几十元到数百元，就可以享受到医保目录外更多的药品服务和医疗服务等。
步入2024年，顺应医保DRG/DIP支付改革新趋势，聚焦原研药、创新药支付受限问题，保险公司更加大了对于中端医疗险的研发力度，而这些中端医疗险产品的药品目录已经将很多原研药、创新药纳入其中，客户每年支付1000元-3000元左右即可获得相关服务。
可以看到，经过多年摸索，国内商业健康保险行业实际已经基本形成了全覆盖、多层次的医疗服务供给体系，只要客户投保了相应的产品就可以享受相应服务。
围绕“全覆盖”，平安健康险相关负责人表示，期望商业健康保险药品目录未来能够突破社会保险的药品限制，扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利）的状态，“我们期望建立ABCDE这样一个目录体系，举例而言，A可能是最窄的覆盖范围，比如惠民保；B可能是满足大众更多药品需求的百万医疗险，如平安e生保2025可覆盖200余种特药；再往上就是中端、高端医疗险，如平安健康险颐享系列基本可以覆盖到全球范围内的特药、创新药。”
围绕“多层次”，该负责人表示，商业健康保险药品目录将内嵌于商业健康多层次的保险产品设计中，在基本目录体系和目录框架之下根据消费者的多样化、个性化保障需求以及支付意愿进行细分，如按业务类型划分在普惠、中高端产品中提供不同药品覆盖范围，或在少儿、成年、老年等细分人群提供适配的健康保障或用药选择，充分给到不同消费者服务选择权。
03
“社归社，商归商”，商业健康险药品目录价值需要被看见
也正是因为商业医疗险可以提供超出医保目录的用药、治疗服务，低、中、高端类产品丰富，商业医疗险在近10年取得了突飞猛进的发展，2024年，其保费规模甚至将超过重疾险。而这些商业医疗险也开始在创新药械支付方面发挥出更大作用，2023年，医疗保险的总保费收入约为3700亿元，总赔付额约为2700亿元，简单赔付率达到70%左右。
这其中，普惠属性最强的惠民保，由于往往能得到地方政府的大力支持，在推广方面获益颇多，实现了覆盖人群的快速扩大。根据南开大学卫生经济与医疗保障研究中心发布《惠民保发展模式研究报告》，2023年，全国共有30个省份推出了193款惠民保，产品总参保人次已达1.68亿。
商业健康险在支持创新药械发展方面也发挥了巨大作用。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，社会医疗保障和商业健康险共同构成了医疗费用最核心的支付方，尤其是在创新药械领域，商业健康险利用大数法则发挥保险杠杆作用，在多数国家的创新药械费用支出中均扮演了极其重要的角色。 报告估算了2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，该支付规模连续三年高速增长，年复合增长率达103%。
但要想充分发挥商业健康险的作用，不仅需要保险公司积极努力，也需要在更高层面上达成共识。中国人民大学校务委员会副主任、中国社会保障研究中心主任郑功成在一次公开活动上，曾针对基本养老保险、商业养老保险的定位问题发表深刻见解，而这在商业健康险领域，或许也同样适用：
郑功成认为，当前的根本任务，是需要在尊重常识与规律、厘清底层逻辑的基础上，重建社会养老保险和市场化养老金体系的意识形态，前者必须是符合公平正义取向、遵循共建共享原则的公共品，后者应当是符合个体利益最大化、遵循平等交易自愿成交法则的私人产品。然后，通过进一步全面深化改革，做到“社归社，商归商”，即法定社会养老保险与市场化养老金体系各循其道、各守其规、各显其长、各尽其责、各得其所。
04
人保健康、平安健康、太平人寿、中再寿险积极响应，积极参与商业健康保险药品目录建设
进口药、创新药的争议背后，其实是消费者对高质量医疗服务的迫切需求。此次保险业协会推动行业商业健康险药品目录体系建设，也激发了商业健康险行业的热情，会后，不少险企都做出积极表态。
人保健康表示，作为行业商业健康险药品目录项目组成员公司之一，人保健康将借助自身在商业医疗险等方面的经营经验，积极参与商业健康保险药品目录相关工作，助力保险行业基础建设。下一步，人保健康将持续探索创新药的多元支付机制，提高创新药械的覆盖面和可及性，丰富消费者商业健康保险的选择。同时，人保健康还将持续加强大健康产业链建设，深化与医疗健康机构合作，强化健康管理专业能力，助力广大消费者从“被动医疗”向“主动健康”转变。
平安健康险表示，平安健康险将积极参与，与行业携手推进目录建设，推动商业健康保险高质量发展。平安健康险将进一步深化医药险协同交流，与行业携手推进全覆盖、多层次的商业健康保险药品目录建设，不断扩展药品覆盖面，提升创新药及创新疗法的可及性，逐步探索扩展目录在多层次保障产品、医疗健康服务等领域的应用范围，给予消费者更加多元的医疗服务、保险服务选择权，让更多人群享受到省心、省时又省钱的服务体验。
太平人寿表示，药品目录建设和管理是商业健康保险的重要基础工程。保险行业过去在构建生命表、疾病表等方面积累了丰富经验，也形成了成熟的医疗保险运营体系。公司有信心通过多方协作，共同推动商业健康保险药品目录建设，为消费者提供更全面、更高效的健康保障，持续性地做好这项工作。太平人寿将继续以实际行动支持健康中国战略，通过不断完善健康保险产品和服务，满足人民群众对高质量健康保障的需求，为推动健康产业的可持续发展贡献更多力量。
中再寿险表示，中再寿险是商业健康险药品目录项目组主要参与方，作为再保险领域的“国家队”，一直积极推动我国商业健康保险的创新发展，多次深度参与生命表、重疾表、意外表、重疾定义等重点项目。将利用自身数据优势、平台优势、产业融合优势持续探索创新药的多元支付机制，提高创新药械的覆盖面和可及性，满足人民群众多层次、个性化的健康保障需求。
新一轮药品集采，以及医保DRG/DIP支付方式改革，引发了社会各界对于原研药、创新药用药难问题的关注，在这种背景下，商业健康保险的价值得以进一步凸显。
对于原研药、创新药等服务针对性更强的中端医疗险产品出现井喷，与此同时，打造更加标准化、规范化、专业化的药品目录，集中行业资源更好的服务客户，助力医药产业发展，成为商业健康险从业者的共同心声。
为此，近期，保险业协会组织部分保险公司召开座谈会，再度凝聚共识，提出积极研究商业健康险药品目录工作事宜，推进行业商业健康险药品目录体系建设，这意味着，商业医疗险药品目录将从各自探索，走向行业规范化、标准化、专业化基础之上的“百花齐放”，而这，还只是一系列变革的开始。
01
商业健康险药品目录建设再升级，集中行业资源剑指规范化、标准化、专业化
随着人口老龄化的加剧、医药产业的发展，人们对于基本医保目录外的用药以及医疗服务有了更加迫切的需求，对于商业保险公司而言，在基本医保目录之外，制定专属于商业健康险的药品目录以及服务目录等，成为进一步寻求服务破局的关键所在。
根据中再寿险、镁信健康及波士顿咨询公司联合编写，由南开大学-镁信健康精算科技实验室提供学术支持，共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》， 药品目录是各个市场商业健康险和医疗医药产业沟通的重要桥梁。目录管理能够帮助保险公司精准厘定价格，开启药企和商业保险公司对话的契机，两者共同设计风险共付机制，提升健康险保障效率。
此前，行业在药品目录建设上已有深入探索，不过，基本都是各家公司独立探索，未能在行业层面上形成合力， 而2月19日保险业协会组织部分公司召开的座谈会，其目的就是要凝聚共识，在行业资源层面上形成合力，以更好的发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系建设方面的作用。
根据慧保天下获得的一份会议资料，此次座谈会上，与会人士围绕我国商业健康保险发展情况、目录建设必要性、目录体系框架和落地实施等方面进行了广泛深入的讨论。达成的共识主要涵盖以下几项：
其一，商业健康保险药品目录建设是商业健康保险高质量发展的基础工作，加快目录建设和推广应用是我国商业健康保险发展转型、主动变革的重要举措，是推动行业标准化、规范化、专业化发展的关键环节。
其二，强调商业健康险药品目录体系的建设目标是“全覆盖、多层次”，与基本医保“广覆盖、保基本”的定位，形成鲜明的差异化，这无疑能进一步凸显商业健康险在补充、提升医疗保障水平方面的作用。
商业健康险药品医保目录体系是重要的抓手，在满足保险公司需求的同时，更重要的是，其能“更好地适应保险消费者对于医疗服务和保险服务的自由选择权，提升创新药的可负担性、可支付性、可及性，让人民群众用得起、用得上创新药，更好满足人民群众多样化、个性化保障需求”，同时，助力医药产业，“合力助推创新药突破发展”。
据介绍，当前各家公司的商业健康险产品作为一种支付手段，能够为药企带来一定业务增量，因此险企在与药企的谈判中具有一定的议价权，一旦集中行业资源，能够为药企带来更大业务增量，或许也能在更大程度上推动药品降价。
其三，商业健康险药品目录体系的建设还只是一个开始。根据资料，“下一步，保险行业将由简入繁，从医疗保险开始，研究推出不同保障层次、不同保障范围的药品目录。同时，保险行业也将加强与医疗、医保、医药的沟通，通过药品目录的运用，不断优化完善相关机制，并根据运行情况逐步扩大到医疗器械、康复护理、健康管理等领域，不断推动商业健康保险高质量发展”。
这意味着，在商业健康险药品目录体系之外，未来或许还会出现商业健康险医疗器械目录、商业健康险康复护理服务目录、商业健康险健康管理服务目录等。保险业近年来持续深度参与“保险+医康养”生态圈建设，这些目录的发展，无疑也能推动整个生态走向更加规范化、标准化和专业化。
02
历经多年积累，商业健康险领域已经构建起全覆盖、多层次的医药服务体系，给予客户更多自主选择权
回溯商业健康险发展历程不难发现，商业健康险的发展始终伴随着药品目录的完善，“全覆盖、多层次”的药品服务体系，乃至医疗服务体系已经基本形成。
重大疾病险方面，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》不断完善，为健康险业制定药品目录提供了丰富借鉴。
医疗险方面，1995年前后，高端医疗险被引进国内之后，因为主要服务外籍人士，产品形态基本沿用了欧美医疗险责任，不受国内医保目录限制，且颇有管理式医疗的影子。其后，随着中国加入WTO，经济快速发展，高端医疗险逐渐为更多富裕阶层所接受，而该类型产品始终不受医保目录的限制，其中的一些产品，不仅能涵盖国内的各种医疗机构（私立、特需、国际部等）的医疗服务，还能提供覆盖全球的服务网络，为客户提供最先进的疗法和药品等。
面向更广大的人民群众，商业保险公司也不断创新，近年来力推百万医疗险、特药险，惠民保等，极大的扩展了商业健康保险的覆盖面，以较低的价格，撬动了更高的保障，而这些产品也普遍制定了自己的药品目录以及服务范围，虽然与高端医疗险存在差距，但客户每年只需几十元到数百元，就可以享受到医保目录外更多的药品服务和医疗服务等。
步入2024年，顺应医保DRG/DIP支付改革新趋势，聚焦原研药、创新药支付受限问题，保险公司更加大了对于中端医疗险的研发力度，而这些中端医疗险产品的药品目录已经将很多原研药、创新药纳入其中，客户每年支付1000元-3000元左右即可获得相关服务。
可以看到，经过多年摸索，国内商业健康保险行业实际已经基本形成了全覆盖、多层次的医疗服务供给体系，只要客户投保了相应的产品就可以享受相应服务。
围绕“全覆盖”，平安健康险相关负责人表示，期望商业健康保险药品目录未来能够突破社会保险的药品限制，扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利）的状态，“我们期望建立ABCDE这样一个目录体系，举例而言，A可能是最窄的覆盖范围，比如惠民保；B可能是满足大众更多药品需求的百万医疗险，如平安e生保2025可覆盖200余种特药；再往上就是中端、高端医疗险，如平安健康险颐享系列基本可以覆盖到全球范围内的特药、创新药。”
围绕“多层次”，该负责人表示，商业健康保险药品目录将内嵌于商业健康多层次的保险产品设计中，在基本目录体系和目录框架之下根据消费者的多样化、个性化保障需求以及支付意愿进行细分，如按业务类型划分在普惠、中高端产品中提供不同药品覆盖范围，或在少儿、成年、老年等细分人群提供适配的健康保障或用药选择，充分给到不同消费者服务选择权。
03
“社归社，商归商”，商业健康险药品目录价值需要被看见
也正是因为商业医疗险可以提供超出医保目录的用药、治疗服务，低、中、高端类产品丰富，商业医疗险在近10年取得了突飞猛进的发展，2024年，其保费规模甚至将超过重疾险。而这些商业医疗险也开始在创新药械支付方面发挥出更大作用，2023年，医疗保险的总保费收入约为3700亿元，总赔付额约为2700亿元，简单赔付率达到70%左右。
这其中，普惠属性最强的惠民保，由于往往能得到地方政府的大力支持，在推广方面获益颇多，实现了覆盖人群的快速扩大。根据南开大学卫生经济与医疗保障研究中心发布《惠民保发展模式研究报告》，2023年，全国共有30个省份推出了193款惠民保，产品总参保人次已达1.68亿。
商业健康险在支持创新药械发展方面也发挥了巨大作用。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，社会医疗保障和商业健康险共同构成了医疗费用最核心的支付方，尤其是在创新药械领域，商业健康险利用大数法则发挥保险杠杆作用，在多数国家的创新药械费用支出中均扮演了极其重要的角色。 报告估算了2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，该支付规模连续三年高速增长，年复合增长率达103%。
但要想充分发挥商业健康险的作用，不仅需要保险公司积极努力，也需要在更高层面上达成共识。中国人民大学校务委员会副主任、中国社会保障研究中心主任郑功成在一次公开活动上，曾针对基本养老保险、商业养老保险的定位问题发表深刻见解，而这在商业健康险领域，或许也同样适用：
郑功成认为，当前的根本任务，是需要在尊重常识与规律、厘清底层逻辑的基础上，重建社会养老保险和市场化养老金体系的意识形态，前者必须是符合公平正义取向、遵循共建共享原则的公共品，后者应当是符合个体利益最大化、遵循平等交易自愿成交法则的私人产品。然后，通过进一步全面深化改革，做到“社归社，商归商”，即法定社会养老保险与市场化养老金体系各循其道、各守其规、各显其长、各尽其责、各得其所。
04
人保健康、平安健康、太平人寿、中再寿险积极响应，积极参与商业健康保险药品目录建设
进口药、创新药的争议背后，其实是消费者对高质量医疗服务的迫切需求。此次保险业协会推动行业商业健康险药品目录体系建设，也激发了商业健康险行业的热情，会后，不少险企都做出积极表态。
人保健康表示，作为行业商业健康险药品目录项目组成员公司之一，人保健康将借助自身在商业医疗险等方面的经营经验，积极参与商业健康保险药品目录相关工作，助力保险行业基础建设。下一步，人保健康将持续探索创新药的多元支付机制，提高创新药械的覆盖面和可及性，丰富消费者商业健康保险的选择。同时，人保健康还将持续加强大健康产业链建设，深化与医疗健康机构合作，强化健康管理专业能力，助力广大消费者从“被动医疗”向“主动健康”转变。
平安健康险表示，平安健康险将积极参与，与行业携手推进目录建设，推动商业健康保险高质量发展。平安健康险将进一步深化医药险协同交流，与行业携手推进全覆盖、多层次的商业健康保险药品目录建设，不断扩展药品覆盖面，提升创新药及创新疗法的可及性，逐步探索扩展目录在多层次保障产品、医疗健康服务等领域的应用范围，给予消费者更加多元的医疗服务、保险服务选择权，让更多人群享受到省心、省时又省钱的服务体验。
太平人寿表示，药品目录建设和管理是商业健康保险的重要基础工程。保险行业过去在构建生命表、疾病表等方面积累了丰富经验，也形成了成熟的医疗保险运营体系。公司有信心通过多方协作，共同推动商业健康保险药品目录建设，为消费者提供更全面、更高效的健康保障，持续性地做好这项工作。太平人寿将继续以实际行动支持健康中国战略，通过不断完善健康保险产品和服务，满足人民群众对高质量健康保障的需求，为推动健康产业的可持续发展贡献更多力量。
中再寿险表示，中再寿险是商业健康险药品目录项目组主要参与方，作为再保险领域的“国家队”，一直积极推动我国商业健康保险的创新发展，多次深度参与生命表、重疾表、意外表、重疾定义等重点项目。将利用自身数据优势、平台优势、产业融合优势持续探索创新药的多元支付机制，提高创新药械的覆盖面和可及性，满足人民群众多层次、个性化的健康保障需求。
