支持创新药发展,保险业行动升级:制定商业健康险药品目录,集合行业资源打造“全覆盖、多层次”服务体系行业动态

慧保天下—专业保险信息服务商(燕梳新青年信息科技)

3周前

报告估算了2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元,该支付规模连续三年高速增长,年复合增长率达103%。

新一轮药品集采,以及医保DRG/DIP支付方式改革,引发了社会各界对于原研药、创新药用药难问题的关注,在这种背景下,商业健康保险的价值得以进一步凸显。

对于原研药、创新药等服务针对性更强的中端医疗险产品出现井喷,与此同时,打造更加标准化、规范化、专业化的药品目录,集中行业资源更好的服务客户,助力医药产业发展,成为商业健康险从业者的共同心声。

为此,近期,保险业协会组织部分保险公司召开座谈会,再度凝聚共识,提出积极研究商业健康险药品目录工作事宜,推进行业商业健康险药品目录体系建设,这意味着,商业医疗险药品目录将从各自探索,走向行业规范化、标准化、专业化基础之上的“百花齐放”,而这,还只是一系列变革的开始。

01

商业健康险药品目录建设再升级,集中行业资源剑指规范化、标准化、专业化

随着人口老龄化的加剧、医药产业的发展,人们对于基本医保目录外的用药以及医疗服务有了更加迫切的需求,对于商业保险公司而言,在基本医保目录之外,制定专属于商业健康险的药品目录以及服务目录等,成为进一步寻求服务破局的关键所在。

根据中再寿险、镁信健康及波士顿咨询公司联合编写,由南开大学-镁信健康精算科技实验室提供学术支持,共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》, 药品目录是各个市场商业健康险和医疗医药产业沟通的重要桥梁。目录管理能够帮助保险公司精准厘定价格,开启药企和商业保险公司对话的契机,两者共同设计风险共付机制,提升健康险保障效率。

此前,行业在药品目录建设上已有深入探索,不过,基本都是各家公司独立探索,未能在行业层面上形成合力, 而2月19日保险业协会组织部分公司召开的座谈会,其目的就是要凝聚共识,在行业资源层面上形成合力,以更好的发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系建设方面的作用。

根据慧保天下获得的一份会议资料,此次座谈会上,与会人士围绕我国商业健康保险发展情况、目录建设必要性、目录体系框架和落地实施等方面进行了广泛深入的讨论。达成的共识主要涵盖以下几项:

其一,商业健康保险药品目录建设是商业健康保险高质量发展的基础工作,加快目录建设和推广应用是我国商业健康保险发展转型、主动变革的重要举措,是推动行业标准化、规范化、专业化发展的关键环节。

其二,强调商业健康险药品目录体系的建设目标是“全覆盖、多层次”,与基本医保“广覆盖、保基本”的定位,形成鲜明的差异化,这无疑能进一步凸显商业健康险在补充、提升医疗保障水平方面的作用。

商业健康险药品医保目录体系是重要的抓手,在满足保险公司需求的同时,更重要的是,其能“更好地适应保险消费者对于医疗服务和保险服务的自由选择权,提升创新药的可负担性、可支付性、可及性,让人民群众用得起、用得上创新药,更好满足人民群众多样化、个性化保障需求”,同时,助力医药产业,“合力助推创新药突破发展”。

据介绍,当前各家公司的商业健康险产品作为一种支付手段,能够为药企带来一定业务增量,因此险企在与药企的谈判中具有一定的议价权,一旦集中行业资源,能够为药企带来更大业务增量,或许也能在更大程度上推动药品降价。

其三,商业健康险药品目录体系的建设还只是一个开始。根据资料,“下一步,保险行业将由简入繁,从医疗保险开始,研究推出不同保障层次、不同保障范围的药品目录。同时,保险行业也将加强与医疗、医保、医药的沟通,通过药品目录的运用,不断优化完善相关机制,并根据运行情况逐步扩大到医疗器械、康复护理、健康管理等领域,不断推动商业健康保险高质量发展”。

这意味着,在商业健康险药品目录体系之外,未来或许还会出现商业健康险医疗器械目录、商业健康险康复护理服务目录、商业健康险健康管理服务目录等。保险业近年来持续深度参与“保险+医康养”生态圈建设,这些目录的发展,无疑也能推动整个生态走向更加规范化、标准化和专业化。

02

历经多年积累,商业健康险领域已经构建起全覆盖、多层次的医药服务体系,给予客户更多自主选择权

回溯商业健康险发展历程不难发现,商业健康险的发展始终伴随着药品目录的完善,“全覆盖、多层次”的药品服务体系,乃至医疗服务体系已经基本形成。

重大疾病险方面,《重大疾病保险的疾病定义使用规范》不断完善,为健康险业制定药品目录提供了丰富借鉴。

医疗险方面,1995年前后,高端医疗险被引进国内之后,因为主要服务外籍人士,产品形态基本沿用了欧美医疗险责任,不受国内医保目录限制,且颇有管理式医疗的影子。其后,随着中国加入WTO,经济快速发展,高端医疗险逐渐为更多富裕阶层所接受,而该类型产品始终不受医保目录的限制,其中的一些产品,不仅能涵盖国内的各种医疗机构(私立、特需、国际部等)的医疗服务,还能提供覆盖全球的服务网络,为客户提供最先进的疗法和药品等。

面向更广大的人民群众,商业保险公司也不断创新,近年来力推百万医疗险、特药险,惠民保等,极大的扩展了商业健康保险的覆盖面,以较低的价格,撬动了更高的保障,而这些产品也普遍制定了自己的药品目录以及服务范围,虽然与高端医疗险存在差距,但客户每年只需几十元到数百元,就可以享受到医保目录外更多的药品服务和医疗服务等。

步入2024年,顺应医保DRG/DIP支付改革新趋势,聚焦原研药、创新药支付受限问题,保险公司更加大了对于中端医疗险的研发力度,而这些中端医疗险产品的药品目录已经将很多原研药、创新药纳入其中,客户每年支付1000元-3000元左右即可获得相关服务。

可以看到,经过多年摸索,国内商业健康保险行业实际已经基本形成了全覆盖、多层次的医疗服务供给体系,只要客户投保了相应的产品就可以享受相应服务。

围绕“全覆盖”,平安健康险相关负责人表示,期望商业健康保险药品目录未来能够突破社会保险的药品限制,扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品(保留负面清单权利)的状态,“我们期望建立ABCDE这样一个目录体系,举例而言,A可能是最窄的覆盖范围,比如惠民保;B可能是满足大众更多药品需求的百万医疗险,如平安e生保2025可覆盖200余种特药;再往上就是中端、高端医疗险,如平安健康险颐享系列基本可以覆盖到全球范围内的特药、创新药。”

围绕“多层次”,该负责人表示,商业健康保险药品目录将内嵌于商业健康多层次的保险产品设计中,在基本目录体系和目录框架之下根据消费者的多样化、个性化保障需求以及支付意愿进行细分,如按业务类型划分在普惠、中高端产品中提供不同药品覆盖范围,或在少儿、成年、老年等细分人群提供适配的健康保障或用药选择,充分给到不同消费者服务选择权。

03

“社归社,商归商”,商业健康险药品目录价值需要被看见

也正是因为商业医疗险可以提供超出医保目录的用药、治疗服务,低、中、高端类产品丰富,商业医疗险在近10年取得了突飞猛进的发展,2024年,其保费规模甚至将超过重疾险。而这些商业医疗险也开始在创新药械支付方面发挥出更大作用,2023年,医疗保险的总保费收入约为3700亿元,总赔付额约为2700亿元,简单赔付率达到70%左右。

这其中,普惠属性最强的惠民保,由于往往能得到地方政府的大力支持,在推广方面获益颇多,实现了覆盖人群的快速扩大。根据南开大学卫生经济与医疗保障研究中心发布《惠民保发展模式研究报告》,2023年,全国共有30个省份推出了193款惠民保,产品总参保人次已达1.68亿。

商业健康险在支持创新药械发展方面也发挥了巨大作用。根据《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》,社会医疗保障和商业健康险共同构成了医疗费用最核心的支付方,尤其是在创新药械领域,商业健康险利用大数法则发挥保险杠杆作用,在多数国家的创新药械费用支出中均扮演了极其重要的角色。 报告估算了2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元,该支付规模连续三年高速增长,年复合增长率达103%。

但要想充分发挥商业健康险的作用,不仅需要保险公司积极努力,也需要在更高层面上达成共识。中国人民大学校务委员会副主任、中国社会保障研究中心主任郑功成在一次公开活动上,曾针对基本养老保险、商业养老保险的定位问题发表深刻见解,而这在商业健康险领域,或许也同样适用:

郑功成认为,当前的根本任务,是需要在尊重常识与规律、厘清底层逻辑的基础上,重建社会养老保险和市场化养老金体系的意识形态,前者必须是符合公平正义取向、遵循共建共享原则的公共品,后者应当是符合个体利益最大化、遵循平等交易自愿成交法则的私人产品。然后,通过进一步全面深化改革,做到“社归社,商归商”,即法定社会养老保险与市场化养老金体系各循其道、各守其规、各显其长、各尽其责、各得其所。

04

人保健康、平安健康、太平人寿、中再寿险积极响应,积极参与商业健康保险药品目录建设

进口药、创新药的争议背后,其实是消费者对高质量医疗服务的迫切需求。此次保险业协会推动行业商业健康险药品目录体系建设,也激发了商业健康险行业的热情,会后,不少险企都做出积极表态。

人保健康表示,作为行业商业健康险药品目录项目组成员公司之一,人保健康将借助自身在商业医疗险等方面的经营经验,积极参与商业健康保险药品目录相关工作,助力保险行业基础建设。下一步,人保健康将持续探索创新药的多元支付机制,提高创新药械的覆盖面和可及性,丰富消费者商业健康保险的选择。同时,人保健康还将持续加强大健康产业链建设,深化与医疗健康机构合作,强化健康管理专业能力,助力广大消费者从“被动医疗”向“主动健康”转变。

平安健康险表示,平安健康险将积极参与,与行业携手推进目录建设,推动商业健康保险高质量发展。平安健康险将进一步深化医药险协同交流,与行业携手推进全覆盖、多层次的商业健康保险药品目录建设,不断扩展药品覆盖面,提升创新药及创新疗法的可及性,逐步探索扩展目录在多层次保障产品、医疗健康服务等领域的应用范围,给予消费者更加多元的医疗服务、保险服务选择权,让更多人群享受到省心、省时又省钱的服务体验。

太平人寿表示,药品目录建设和管理是商业健康保险的重要基础工程。保险行业过去在构建生命表、疾病表等方面积累了丰富经验,也形成了成熟的医疗保险运营体系。公司有信心通过多方协作,共同推动商业健康保险药品目录建设,为消费者提供更全面、更高效的健康保障,持续性地做好这项工作。太平人寿将继续以实际行动支持健康中国战略,通过不断完善健康保险产品和服务,满足人民群众对高质量健康保障的需求,为推动健康产业的可持续发展贡献更多力量。

中再寿险表示,中再寿险是商业健康险药品目录项目组主要参与方,作为再保险领域的“国家队”,一直积极推动我国商业健康保险的创新发展,多次深度参与生命表、重疾表、意外表、重疾定义等重点项目。将利用自身数据优势、平台优势、产业融合优势持续探索创新药的多元支付机制,提高创新药械的覆盖面和可及性,满足人民群众多层次、个性化的健康保障需求。

报告估算了2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元,该支付规模连续三年高速增长,年复合增长率达103%。

新一轮药品集采,以及医保DRG/DIP支付方式改革,引发了社会各界对于原研药、创新药用药难问题的关注,在这种背景下,商业健康保险的价值得以进一步凸显。

对于原研药、创新药等服务针对性更强的中端医疗险产品出现井喷,与此同时,打造更加标准化、规范化、专业化的药品目录,集中行业资源更好的服务客户,助力医药产业发展,成为商业健康险从业者的共同心声。

为此,近期,保险业协会组织部分保险公司召开座谈会,再度凝聚共识,提出积极研究商业健康险药品目录工作事宜,推进行业商业健康险药品目录体系建设,这意味着,商业医疗险药品目录将从各自探索,走向行业规范化、标准化、专业化基础之上的“百花齐放”,而这,还只是一系列变革的开始。

01

商业健康险药品目录建设再升级,集中行业资源剑指规范化、标准化、专业化

随着人口老龄化的加剧、医药产业的发展,人们对于基本医保目录外的用药以及医疗服务有了更加迫切的需求,对于商业保险公司而言,在基本医保目录之外,制定专属于商业健康险的药品目录以及服务目录等,成为进一步寻求服务破局的关键所在。

根据中再寿险、镁信健康及波士顿咨询公司联合编写,由南开大学-镁信健康精算科技实验室提供学术支持,共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》, 药品目录是各个市场商业健康险和医疗医药产业沟通的重要桥梁。目录管理能够帮助保险公司精准厘定价格,开启药企和商业保险公司对话的契机,两者共同设计风险共付机制,提升健康险保障效率。

此前,行业在药品目录建设上已有深入探索,不过,基本都是各家公司独立探索,未能在行业层面上形成合力, 而2月19日保险业协会组织部分公司召开的座谈会,其目的就是要凝聚共识,在行业资源层面上形成合力,以更好的发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系建设方面的作用。

根据慧保天下获得的一份会议资料,此次座谈会上,与会人士围绕我国商业健康保险发展情况、目录建设必要性、目录体系框架和落地实施等方面进行了广泛深入的讨论。达成的共识主要涵盖以下几项:

其一,商业健康保险药品目录建设是商业健康保险高质量发展的基础工作,加快目录建设和推广应用是我国商业健康保险发展转型、主动变革的重要举措,是推动行业标准化、规范化、专业化发展的关键环节。

其二,强调商业健康险药品目录体系的建设目标是“全覆盖、多层次”,与基本医保“广覆盖、保基本”的定位,形成鲜明的差异化,这无疑能进一步凸显商业健康险在补充、提升医疗保障水平方面的作用。

商业健康险药品医保目录体系是重要的抓手,在满足保险公司需求的同时,更重要的是,其能“更好地适应保险消费者对于医疗服务和保险服务的自由选择权,提升创新药的可负担性、可支付性、可及性,让人民群众用得起、用得上创新药,更好满足人民群众多样化、个性化保障需求”,同时,助力医药产业,“合力助推创新药突破发展”。

据介绍,当前各家公司的商业健康险产品作为一种支付手段,能够为药企带来一定业务增量,因此险企在与药企的谈判中具有一定的议价权,一旦集中行业资源,能够为药企带来更大业务增量,或许也能在更大程度上推动药品降价。

其三,商业健康险药品目录体系的建设还只是一个开始。根据资料,“下一步,保险行业将由简入繁,从医疗保险开始,研究推出不同保障层次、不同保障范围的药品目录。同时,保险行业也将加强与医疗、医保、医药的沟通,通过药品目录的运用,不断优化完善相关机制,并根据运行情况逐步扩大到医疗器械、康复护理、健康管理等领域,不断推动商业健康保险高质量发展”。

这意味着,在商业健康险药品目录体系之外,未来或许还会出现商业健康险医疗器械目录、商业健康险康复护理服务目录、商业健康险健康管理服务目录等。保险业近年来持续深度参与“保险+医康养”生态圈建设,这些目录的发展,无疑也能推动整个生态走向更加规范化、标准化和专业化。

02

历经多年积累,商业健康险领域已经构建起全覆盖、多层次的医药服务体系,给予客户更多自主选择权

回溯商业健康险发展历程不难发现,商业健康险的发展始终伴随着药品目录的完善,“全覆盖、多层次”的药品服务体系,乃至医疗服务体系已经基本形成。

重大疾病险方面,《重大疾病保险的疾病定义使用规范》不断完善,为健康险业制定药品目录提供了丰富借鉴。

医疗险方面,1995年前后,高端医疗险被引进国内之后,因为主要服务外籍人士,产品形态基本沿用了欧美医疗险责任,不受国内医保目录限制,且颇有管理式医疗的影子。其后,随着中国加入WTO,经济快速发展,高端医疗险逐渐为更多富裕阶层所接受,而该类型产品始终不受医保目录的限制,其中的一些产品,不仅能涵盖国内的各种医疗机构(私立、特需、国际部等)的医疗服务,还能提供覆盖全球的服务网络,为客户提供最先进的疗法和药品等。

面向更广大的人民群众,商业保险公司也不断创新,近年来力推百万医疗险、特药险,惠民保等,极大的扩展了商业健康保险的覆盖面,以较低的价格,撬动了更高的保障,而这些产品也普遍制定了自己的药品目录以及服务范围,虽然与高端医疗险存在差距,但客户每年只需几十元到数百元,就可以享受到医保目录外更多的药品服务和医疗服务等。

步入2024年,顺应医保DRG/DIP支付改革新趋势,聚焦原研药、创新药支付受限问题,保险公司更加大了对于中端医疗险的研发力度,而这些中端医疗险产品的药品目录已经将很多原研药、创新药纳入其中,客户每年支付1000元-3000元左右即可获得相关服务。

可以看到,经过多年摸索,国内商业健康保险行业实际已经基本形成了全覆盖、多层次的医疗服务供给体系,只要客户投保了相应的产品就可以享受相应服务。

围绕“全覆盖”,平安健康险相关负责人表示,期望商业健康保险药品目录未来能够突破社会保险的药品限制,扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品(保留负面清单权利)的状态,“我们期望建立ABCDE这样一个目录体系,举例而言,A可能是最窄的覆盖范围,比如惠民保;B可能是满足大众更多药品需求的百万医疗险,如平安e生保2025可覆盖200余种特药;再往上就是中端、高端医疗险,如平安健康险颐享系列基本可以覆盖到全球范围内的特药、创新药。”

围绕“多层次”,该负责人表示,商业健康保险药品目录将内嵌于商业健康多层次的保险产品设计中,在基本目录体系和目录框架之下根据消费者的多样化、个性化保障需求以及支付意愿进行细分,如按业务类型划分在普惠、中高端产品中提供不同药品覆盖范围,或在少儿、成年、老年等细分人群提供适配的健康保障或用药选择,充分给到不同消费者服务选择权。

03

“社归社,商归商”,商业健康险药品目录价值需要被看见

也正是因为商业医疗险可以提供超出医保目录的用药、治疗服务,低、中、高端类产品丰富,商业医疗险在近10年取得了突飞猛进的发展,2024年,其保费规模甚至将超过重疾险。而这些商业医疗险也开始在创新药械支付方面发挥出更大作用,2023年,医疗保险的总保费收入约为3700亿元,总赔付额约为2700亿元,简单赔付率达到70%左右。

这其中,普惠属性最强的惠民保,由于往往能得到地方政府的大力支持,在推广方面获益颇多,实现了覆盖人群的快速扩大。根据南开大学卫生经济与医疗保障研究中心发布《惠民保发展模式研究报告》,2023年,全国共有30个省份推出了193款惠民保,产品总参保人次已达1.68亿。

商业健康险在支持创新药械发展方面也发挥了巨大作用。根据《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》,社会医疗保障和商业健康险共同构成了医疗费用最核心的支付方,尤其是在创新药械领域,商业健康险利用大数法则发挥保险杠杆作用,在多数国家的创新药械费用支出中均扮演了极其重要的角色。 报告估算了2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元,该支付规模连续三年高速增长,年复合增长率达103%。

但要想充分发挥商业健康险的作用,不仅需要保险公司积极努力,也需要在更高层面上达成共识。中国人民大学校务委员会副主任、中国社会保障研究中心主任郑功成在一次公开活动上,曾针对基本养老保险、商业养老保险的定位问题发表深刻见解,而这在商业健康险领域,或许也同样适用:

郑功成认为,当前的根本任务,是需要在尊重常识与规律、厘清底层逻辑的基础上,重建社会养老保险和市场化养老金体系的意识形态,前者必须是符合公平正义取向、遵循共建共享原则的公共品,后者应当是符合个体利益最大化、遵循平等交易自愿成交法则的私人产品。然后,通过进一步全面深化改革,做到“社归社,商归商”,即法定社会养老保险与市场化养老金体系各循其道、各守其规、各显其长、各尽其责、各得其所。

04

人保健康、平安健康、太平人寿、中再寿险积极响应,积极参与商业健康保险药品目录建设

进口药、创新药的争议背后,其实是消费者对高质量医疗服务的迫切需求。此次保险业协会推动行业商业健康险药品目录体系建设,也激发了商业健康险行业的热情,会后,不少险企都做出积极表态。

人保健康表示,作为行业商业健康险药品目录项目组成员公司之一,人保健康将借助自身在商业医疗险等方面的经营经验,积极参与商业健康保险药品目录相关工作,助力保险行业基础建设。下一步,人保健康将持续探索创新药的多元支付机制,提高创新药械的覆盖面和可及性,丰富消费者商业健康保险的选择。同时,人保健康还将持续加强大健康产业链建设,深化与医疗健康机构合作,强化健康管理专业能力,助力广大消费者从“被动医疗”向“主动健康”转变。

平安健康险表示,平安健康险将积极参与,与行业携手推进目录建设,推动商业健康保险高质量发展。平安健康险将进一步深化医药险协同交流,与行业携手推进全覆盖、多层次的商业健康保险药品目录建设,不断扩展药品覆盖面,提升创新药及创新疗法的可及性,逐步探索扩展目录在多层次保障产品、医疗健康服务等领域的应用范围,给予消费者更加多元的医疗服务、保险服务选择权,让更多人群享受到省心、省时又省钱的服务体验。

太平人寿表示,药品目录建设和管理是商业健康保险的重要基础工程。保险行业过去在构建生命表、疾病表等方面积累了丰富经验,也形成了成熟的医疗保险运营体系。公司有信心通过多方协作,共同推动商业健康保险药品目录建设,为消费者提供更全面、更高效的健康保障,持续性地做好这项工作。太平人寿将继续以实际行动支持健康中国战略,通过不断完善健康保险产品和服务,满足人民群众对高质量健康保障的需求,为推动健康产业的可持续发展贡献更多力量。

中再寿险表示,中再寿险是商业健康险药品目录项目组主要参与方,作为再保险领域的“国家队”,一直积极推动我国商业健康保险的创新发展,多次深度参与生命表、重疾表、意外表、重疾定义等重点项目。将利用自身数据优势、平台优势、产业融合优势持续探索创新药的多元支付机制,提高创新药械的覆盖面和可及性,满足人民群众多层次、个性化的健康保障需求。

展开
打开“财经头条”阅读更多精彩资讯
APP内打开