编者按
2024年，中国商业健康险保费小幅回暖，虽然官方尚未公布最终数字，但从前11月的发展来看，保费规模突破万亿大关大概率要留到2025年。
即便如此，中国商业健康险仍在2024年创造了一个里程碑时刻，值得被永久铭记，即医疗险保费占比首超重疾险保费。医疗险更考验险企专业化水平，当医疗险超越重疾险，也就意味着中国商业健康险行业正式步入医疗险主导的专业化时代。
为总结2024商业健康险发展状况，分析影响其发展的多种因素，同时展望其2025年态势，泰康保险集团战略发展部近期发布报告《健康险2025展望报告：专业化时代的增长密码》，对商业健康险未来发展做出全景式分析，读懂了这一篇报告，就掌握了商业健康险全年热点。
根据报告分析，商业健康险发展步入新常态，最终发展模式主要有两种，基本医疗保障的市场化运营，或基本医疗保障的差异化补充，据此，报告做出五大判断：
中国商业健康险处于结构调整期，医保改革大环境下商业医疗险仍然存在较大市场空间。
医疗险上一轮增长内核在于百万医疗险的价格杠杆，下一阶段新增量之一在于服务的细分与多样。
商业健康险短期内仍将以个人业务为主，因此销售能力至关重要。
服务端对于商保的好奇与探索逐渐升温，保险公司从“支付”方走向“支服”方是大势所趋。
商业健康险中长期的稳健经营同样重要，精细化、专业化的控费能力打造呼之欲出。
以下就是报告全部内容：
全景透视
万亿门槛在前，商业健康险将以何种增长姿态实现跨越？
中国商业健康险在过去数十年的发展中，近年来增速逐步回落至个位数。基于国家金管局的统计数据，截至2024年11月，我国健康险市场原保费规模为9220亿元，同比增长8.5%。但考虑到2024年有部分公司因风险处置工作结束导致同比口径失真，剔除掉这部分因素后，我们认为2024年健康险行业实际增速预计在6%左右，与2023年全年的4.4%增速相比，有小幅回暖。
按照推算，2024年全年健康险保费规模如想要突破万亿，全年同比增速至少需要保持10%及以上。按照经验判断，行业想要通过最后一个月的努力，在2024年实现万亿平台的跨越，难度较大。
在每年的行业年度总结中，我们都会反复强调：健康险市场是一个纷繁复杂的市场，健康险的复杂性不仅体现在其保障责任的广泛上，还在于业务模式的多样化以及业务链条的纵深延展。因此我们仍然需要对目前健康险行业进行分类观察：
1
从产品类型来看：
医疗险超越重疾，主导行业发展
2024年医疗险预计增速超10%，医疗险保费在健康险保费中占比约为44%。近年来医疗险保费占比持续提升， 我们预计2024年医疗险规模将首次超过过去健康险的第一大产品——重疾险，这是中国健康险行业发展的一个里程碑时间点，我们认为其重要意义甚至要高于对“X万亿平台”的跨越，这标志着医疗险从重疾险手中接过接力棒，中国健康险行业正式进入医疗险主导的专业化时代。
2024年疾病保险增速基本持平，重疾险保费占比约为43%；其他疾病保险保费占比约为5%。重疾险新单自2018年超1000亿高峰后持续走低，同比增速已连续5年出现负增长，带来规模保费的持续承压。我们仍然认为，重疾险已经阶段性地完成了它在中国健康险行业发展中被赋予的历史使命，随着行业销售人力的探底，重疾险难以找回过去的增长动力。同时，随着重疾新单的不断减少，重疾发生率恶化给存量保单带来的经营压力也是行业正在面临的挑战之一。
2024年护理和失能保险预计增速超30%，保费占比接近10%。其中增额型护理险和税优护理险两股势力为2024年市场带来增长点，这类产品销售逻辑强调功能兼具，涵盖护理保障、储蓄(现金价值快速积累)、税优不等；增额型护理险还类似增额终身寿险，支持减保换取现金流。但是这类产品本质上更偏向于储蓄险，本质是人身险行业“增额热”带来的繁荣，目前中国护理险保费中有80-90%是这类理财型的增额护理险，真正的护理险目前还是相对小众的产品。
2
从业务类型来看：
个人业务仍然是主导地位
我们一直把健康险业务分为个人业务（C端）、企业业务（B端）、政府业务（G端），原因是这三类业务类型具有比较显著的差异性，需要分开讨论。从国际经验来看，其他发达国家的健康险也基本按照这个分类原则。
我国健康险业务以个人业务为主，2024年C端个人业务占比预计接近65%。不同于多数西方国家以团险为主，我国个人业务占大头，这与国家经济发展水平、健保体系发展历史等因素息息相关。在C端业务中，互联网健康险规模增长加速。2024年前11月，互联网健康险保费收入已超2023年全年，规模约为773亿元，同比增速16%。细究2024年线上端的增长，互联网医疗险前11月同比增速14%。互联网重疾险则发力短期重疾、定期重疾，前11月同比增速22%，由于投保门槛较低，健康告知简单，投保范围广等特点，保司借此为突破点，尝试挖掘“互联网原住民”年轻市场。
2024年B端企业业务占比预计接近20%。企业业务主要以短期员福健康险这类业务为主，同时也有健康保障委托业务这类的非保险型业务。我们认为2024年企业业务保持稳定增长，呈现存量化发展态势。企业业务的发展主要取决于企业雇主的支付意愿和支付能力，前者的影响因素主要来自税收等政策，后者则主要来自企业自身的盈利能力。目前企业补充医疗保险费用有5%职工工资总额税前列支的政策，但实际情况下很少有企业能够用满这个额度；同时基于目前国内企业的经营状况，在支付能力方面也是企业业务面临的制约之一。
2024年G端政府业务占比预计在15%左右。政府业务涵盖城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗保险、长期护理保险、以及城市定制型医疗保险业务（如惠民保）等。我们认为2024年政府业务规模整体保持平稳，这类市场受到政策因素的影响同样较大。
3
从公司类型来看：
财险公司表现尤为突出
2024年前11月，人身险公司累计健康险保费达到7256亿元，同比增长6.4%（调整后实际增速约3%）。而财险公司健康险保费则为1963亿元，同比增长17.0%;占比商业健康险保费的比重突破20%。高增速的背后是头部财险险企通过优势车险发展随车业务抢夺健康险市场，中小财险公司则发力互联网业务，推动财险公司健康险增速高于寿险公司约10个点。
但需要注意到的是，财险公司和一些特别是头部的寿险公司在医疗险产品设计逻辑上存在 “短期医疗险”和“长期医疗险”的差别，二者在产品经营思路上有较大的差异，值得行业持续关注。
热词追踪
四大关键词呈现行业热点，保司该如何从中抓住机遇，直面挑战？
1
社商融合
医保会议首提商保，监管红利如何落地？
如果挑选2024年行业年度热词，我们相信是当之无愧的“社商融合”。商业健康险首次在2024年全国医保工作会议上提出，医保局表示“积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展”，并列举多项举措与商保展开深化合作，提示商保面临新的发展契机。
目前医保局希望商业健康险能够继续深度参与到多层次保障体系的建设中，在部分领域缓解基本医保的运行压力，同时给予商保公司在产品设计和经营上的更多帮助手段。具体来看：
一是支持创新药械。医保局提出支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。拟引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入，并将探索在数据共享、个账使用、费用结算等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更深入合作。当前惠民保赔付中，仅有10%是对创新药械的临床应用进行理赔，支持远远不足，创新药械的筹资支持进一步被限制。为支持发展，医保局一方面出台配套政策对其进行除外支付，同时也鼓励商保进行资金投入，并对投入支持大的企业会进行社商融合的更深层次合作。
二是数据和结算赋能。医保局表示，正在探索通过医保数据赋能商业保险公司，以及推进医保基金与商业保险同步结算等措施。医保局认为这些举措旨在降低商业保险公司的核保成本，提升赔付水平，促进商业保险与基本医保的差异化发展，更好地满足人民群众多层次的医疗保障需求。推动“社保+商保一站式结算”落地方面，2024年9月，在上海医保局、上海金融监管局等推动下，瑞金医院、华山医院等12家在沪医疗机构上线医保商保直赔服务，作为全国试点的第一站，它的运行效果有待观察，同时各地区医疗机构的系统、数据、意愿等因素会制约一站式结算的实际落地效果，不排除会出现其他地区监管寻求第三方机构参与一站式结算的经办工作，这可能会带给市场新机遇和新盈利模式。
总体而言，社商融合发展或以数据赋能与创新药械支持为主要抓手徐徐展开，这是推动商业健康保险市场与基本医保形成良性互动的第一步。 但截至目前，如商保目录等具体落地政策仍然在酝酿当中，究竟商保在这其中所具有的义务和权利有几何，我们拭目以待。
2
DRG/药品集采
究竟是理性对待，还是贩卖焦虑？
近年来，DRG和药品集采也是整个行业的热门词汇，这些政策实打实地影响着支付方、服务方、消费者的诸多方面，也在保险行业持续地引起热议，理性分析和贩卖焦虑此起彼伏。这里我们不做具体分析，简单总结一下：
在DRG方面，DRG总费用的管控之下，对商业医疗险的理赔体验产生不利影响，百万医疗险的高免赔额将成为更困难的门槛线，百万医疗险的赔付体验将受到影响，这也是目前很多消费者所担心的一点。
从DRG的发展趋势来看，我们认为其呈现更加区域化和精细化态势。在区域化方面，DRG2.0方案的组数有所提高，对1.0版本的分组进行优化，覆盖更全面；各地医保局也可根据当地情况调整确定本地DRG分组，但在各地实际结算存在较大差异，不同地区的医保结余和政府预算情况不同，造成各地医保结算政策、执行力度与推动节点有所不同，呈现一省一议的情况。在精细化方面，特例单议政策会更加贴合临床需求，特例单议是可将DRG出院总病例的5%以项目制付费的方式结算，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。同时除外支付释放合理自费空间，为商保理赔和创新药械发展创造新机遇，如北京在2024年12月出台除外支付目录，对部分应用频次高、价格高、相关DRG分组经常超额的创新药械与技术不计入DRG总额支付，来鼓励新技术在临床上的应用。PD-（L）1、经导管瓣膜置换系统、机器人手术辅助操作等先进药械、技术纷纷进入除外清单。
在药品集采方面，本轮集采持续深化提质扩面，医保目录谈判以创新为价值导向。但另一方面，非集采药械难以进入医院，进入医院的高价集采药械难以开具的现象时有发生。
一是在医保政策下DRG结算医疗费用全管控，高价自费药品使得医疗费用超支，部分药械通过处方外流等“双通道”形式开具，但出于风险考量，或难以在院内使用；
二是在医疗政策下，院内多重考核使得非集采药械使用量下降：出于患者满意度等因素考虑，院内会自行考核自费药械占比、基本药品占比等，从而使得非集采药械难以进院或开具；
三是在医药政策下，集采药械使用配额压缩非集采药械开具量，监管要求集采药械使用量占到总规模的70-80%，非集采药械的使用量会相应下降。
总的来说，三医改革政策调整导致医疗费用、和部分原研高价等药械的可及性发生变化，这种变化确实客观存在。但是我们在实际调研过程中发现，不同地区、不同医院、不同病种所面临的情况差异很大，这主要是因为不同地区的政策理解差异，不同医院的管理差异、甚至是不同医生的个体行为所导致的，需要理性看待医改政策下的阵痛，不能一概而论地说“治不了病”或者“开不了药”，这种带节奏确实不可取。但另一方面，对于消费者来说，这种地区、医院、病种上的差异，确确实实地带来了很多的“试错成本”，事实上也确实很难有人可以准确地、清晰地提供DRG下的“寻医问药导航”，这是机遇，也是挑战。
3
中高端医疗险
“调整收紧”是常态化？
基于公众对优质医疗服务的需求日益增强，中高端医疗险的关注度持续攀升。目前中端医疗险市场方兴未艾，仍有较大空间。根据再保经验，中端医疗险市场规模目前只有在20-50亿左右，中端医疗险理赔中特需国疗赔付占比也约占10%左右。
在高疗市场上，经过近20年发展，中国高疗险市场规模已从1亿元左右发展至今约80亿元。虽然高疗险保费收入占商业健康险保费的比重仍不足1%，但近20年的复合增速保持在20%左右。 回顾2024年度的高疗险市场，我们发现市场最大声量不是来自增长，而是来源“调整”。
个人高疗险主流玩家的产品调整不约而同聚集在几个方向。（1）产品设计上，保障责任和费率调整突出“限次数、限比例、限范围”。例如设立共付医院机制，超过一定门急诊次数后，客户需要自付一定比例；再则多数保司明确将根据客户上一年度门诊赔付次数校验续保涨幅因子。（2）网络管理上，险企基于过往服务使用情况调整医疗网络清单，主要表现包括但不限于新增昂贵医院、增设黑名单医院诊所。
客户可能在“购买”和“体验/使用”环节上直面感受保险公司的调整：“变贵了”、“要申请”。高疗险通常为一年一续产品，疫情后高疗险产品费率普遍上涨，涨幅约为5～8%的区间内（成人投保情况下）。同时，保司或者TPA不同程度地强调了“预授权管理”。如果客户没有遵循预授权流程，在规定时间内进行通知/申请，客户可能面临自付比例增加的“惩罚”机制。而医疗机构的“惩罚”机制则可能是被保险公司重新审核“直付网络”资格。
高疗险产品的调整究其本质是高疗险行业性的经营压力。高疗险经营基于医疗通胀、承保风险池等现实因素，调整医疗险费用其实是一种合理常态，也是一种长续发展的策略。随着大众对于健康生活方式的变化以及技术进步，人们更容易地追求更好的药物，更方便、更先进的治疗方法/技术，医疗保健服务规模和价格也随之增加。根据美世达信调研，全球医疗通胀趋势高企，连续五年在10%以上；亚洲市场也连续四年呈快速攀升态势，2025年预计高达13%；中国大陆市场2024年医疗通胀率也预计维持9%水平。此外，公立医院特需国疗调高收费标准后，其医疗通胀预估稍高于整体水平。
数据背后，高疗险经营确实存在成本压力、盈利空间博弈，但销售过程需要平衡与队伍、客户的利益。过往销售承诺的“稳定”、宽松的核保核赔容易拉高消费者预期，而突如其来地一刀切、严苛条款容易遭遇舆论争议。产品调整需要更稳妥地铺垫涨价预期。参考团险市场，有91%的参与美世调研的企业客户在考虑医疗通胀等影响下，表示可以接受涨费；再例如香港个人市场，通过“分红年金+高疗险”的组合销售，从分红收益中平滑客户对于高疗险涨价的比较。
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税优护理险
借个养东风，2024年蓄力一击？
从海外税优经验来看，税收优惠政策主要通过避税激励、政府宣传示范效应增进消费者对于商业健康保险的了解，进而促进市场规模壮大。海外税优政策的实现方式相对多样化，额度相对较高，例如借助税前列支、税额减免、保费补贴等方式，将税优额度与收入挂钩，并且按照物价水平年度调整，最终能够更精准覆盖在健康保险投保存在困难的低收入人群，提高商业健康险市场的整体筹资水平。
国内健康险相关的税优政策也在近十年酝酿、试点、推广中走向完善。2023年《国家金融监督管理总局关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》印发，将税优产品扩容至商业健康险主要险种，取消了标准化示范条款限制；同时增加了税优对象，适用范围由本人扩展至其配偶、子女或父母。
除却税优健康险改革方案落地，个人养老金业务的发展也让更多市场参与者看到税优政策背后的机遇。 因此，2024年保司纷纷推出新的税优健康险产品。
监管指导下税优健康险报备需以税优医疗险为基础，但税优医疗险的经营存在一定压力。一方面由于保障范围涵盖健康人群、次标体、严重既往症人群，产品定价基础还需夯实；另一方面由于赔付率有最低要求，税优医疗险产品定价不宜过高，容易对保司现有医疗险体系形成价格冲击。
税优护理险因此率先出列，参与玩家逐渐增多。一部分险企通过中介、互联网渠道宣传，其销售逻辑偏向类储蓄产品，宣传中强调税优、护理保障、储蓄(现金价值积累)功能兼具。一部分险企则是利用个养推动经验，在非个养区域形成有效的队伍经营抓手，有个养区域则形成税优组合拳。
目前长护顶层设计呼之欲出，头部公司入局后的火热销量也提振了市场信心，小爆发趋势或有望延续。并且，税优护理险在长寿时代下提供了与居家护理、社区护理和机构护理相结合的探索空间，有利于形成“支付+服务”模式。
未来展望
中低增速、精细化、专业化的趋势下，商业健康险该如何解构多层次医疗保障体系？
中国经济进入高质量发展阶段，对于整个保险业、以及健康险行业自身而言，其也面临从高速增长转向高质量增长的新常态。对于下一阶段中国健康险市场的发展，我们有五个关键性的判断:
①中国商业健康险处于结构调整期，医保改革大环境下商业医疗险仍然存在较大市场空间。
②上一轮医疗险的增长内核在于百万医疗险的价格杠杆，下一阶段医疗险产品的新增量之一在于服务的细分与多样。
③中国商业健康险短期内仍将以个人业务为主，因此销售能力将是短期内保司做大健康险的核心能力之一，谁的销售渠道能率先突围，谁的健康险或将赢得突破。
④服务端对于商保的好奇与探索逐渐升温，保险公司从“支付”方走向“支服”方是大势所趋。其中有自有服务壁垒的公司或率先占得先机。
⑤商业健康险中长期的稳健经营同样重要，精细化、专业化的控费能力打造呼之欲出。
1
市场空间
多层次医疗保障体系下商保的路径选择
在讨论商业健康险发展空间之前，我们需要讨论的是其发展模式问题。这个问题在学术界已经有过很多讨论，特别是很多学者对海外发达国家的商业健康险发展模式已经做了很多细致研究。在这里，我们不对这些理论话题展开重复叙述，并且我们也一直认为，每个国家的发展环境千差万别，“XX模式”不一定就是中国的最优解。但是对这众多模式的抽丝剥茧之后，我们认为商业健康险的发展模式，本质上就是两种路径：
商业健康险发展模式一：基本医疗保障的市场化运营。这类模式特点是由商业保险机构承办国内居民的基本医疗保障，典型的代表国家是大家比较熟知的美国，以及相对不为所知的荷兰。其中荷兰社会保障体系筹资学德国、运作学美国，2006年后由于政府社保压力大，因此将社保交给商保公司管理，以全国1100万人口规模，催生出年规模保费约590亿欧元的全球第三大健康险市场；荷兰阿赫米亚保险集团（Achmea）也因承办政府医保业务多年占据世界500强公司席位。
商业健康险发展模式二：基本医疗保障的差异化补充。这类模式特点是政府主导基本医疗保障，但由于基本医保保障程度有限，因此由商业保险机构提供差异化的补充保障，多数国家商业健康险则采用这种模式。具体而言，可以分为，人群差异化（如德国社保覆盖低收入，商保覆盖高收入）、责任差异化（如加拿大社保覆盖门诊住院、商保覆盖药品）和网络差异化（如英国和香港社保覆盖公立医院、商保覆盖私立医院）。
所以对于中国而言，这个问题相应就变成了：
问题1：中国商保会走向基本医疗保障的市场化运营道路么？
荷兰案例表明，社保基金商业化改革国际上确实有先例，但我们认为中短期内中国很难实现如美国、荷兰那样的全民范围的基本医保市场化运营。特别是2018年国家医保局成立后持续对医务人员、药械采购、费用结算等一系列事项进行严格运作，充分体现了政府的主导性，中国商保机构或难以走向“从经办到承办”的道路。甚至在2024年《长期护理保险经办规程（试行）》中可以看到，商业保险机构的经办职能都恐再度被削弱。
但中国目前确实在运行另一种“有限的社保承办”模式，交给商保机构承办的城乡居民大病保险便是典型例子，我们认为惠民保也正在被归为这一类。这一模式本质就是将全民参与的基本医保切割一部分（通常来说还是风险或者费用较高的那一部分）交给商业机构运作，导致其存在缺乏可持续经营的商业模式设计缺陷，这在过去几年行业大病保险和惠民保运行上已经有所体现，未来这个持续性挑战仍然需要重点关注。
问题2：中国商保差异化补充方向是什么？
我们相信，伴随医保深化聚焦基本需求，医务人员年薪制、DRG结算方式、药械集采等措施将会让出优质医疗资源、先进药械的筹资覆盖，这为商保带来了可观的发展空间，随着中国医改趋势愈演愈烈，医疗险的聚光灯将会打得更加猛烈。从近期医保局态度来看，国家有意强化商保补充定位,缓解社保基金和医药产业的压力。在DRG改革和药品集采趋势下，责任差异化和网络差异化是重点补充方向，药品业务和中高端医疗网络将会分别成为行业两大关注重点。
2
产品趋势
服务的向上延伸，价格的向下探底
通过围绕责任差异化和网络差异化这两个维度，我们可以建立起一个商业医疗险产品矩阵，来从另一个视角解构社保和商保保障的“层次感”。
如上图所示，基本医保是保障的主体部分，企业补充医疗险、以及多数惠民保则聚焦基本医保留下的自付空间，进行差异化的社保目录责任内的二次报销，例如企补报销门诊部分和惠民保未来的“丙类目录”；百万医疗险类产品则是补充了社保目录外的自费住院责任费用。而以上责任的发生，通常会被限定在医保定点医院的网络范围内，这个医保网络之外的部分特需、国疗、私立等机构的医疗服务，则是中高端医疗险全方位涵盖，实现基本医保的“替代”（虽然不少人认为高端医疗险也包含公立普通部责任，但是从行业实际情况来看，用高疗险报销普通部责任的比例十分之少）。
这个商保的保障体系初看似乎结构层次分明，但其主要以产品为构建核心，这样造成的结果便是不同商保产品之间的责任出现重叠或是割裂，从而导致“商保是社保的补充”这样一个清晰的定位，在消费者和监管者眼里变得不清晰。我们认为从长期来看，商业医疗险产品会有一轮产品责任整合的过程，无论这种整合是一揽子服务解决方案，还是模块化组合责任的方式，都有利于商保的未来发展。 但如果要用一个词来描述短期国内商业医疗险的发展，我们认为仍然是——“分化”。
从2016年开始，个人医疗险以百万医疗为核心构建起基本盘，目前以百万医疗险为原点，形成了两个分化方向，一个是服务的向上延伸，一个是价格的向下探底。由于中国消费者群体众多，不同层级消费者需求具有较为明显的不同，所以这两种分化局面仍然会持续存在。基于惠民保/百万医疗险的社保补充险一定仍是绝大多数消费者的选择，因为其仍然具有保障“巨灾”风险的作用；而基于中高端医疗险的社保替代险所能提供的品质选择，短时间内可能会成为部分消费者的“第二张医疗险保单”，从而兴起一波销售浪潮，就类似美国目前拟关停TikTok所产生的所谓“TikTok难民”那样，一群突然来追求中高端医疗险的“社保难民”似乎又是一场保险公司的“泼天富贵”。 但是我们还是认为DRG仍然在进行过程中，目前最核心需要解决的是在医改框架下社保和商保的治理问题，而不是简单地将一部分消费者从社保中挤出。并且我们相信这个治理问题正在得到逐步解决，顶层设计才能真正决定后续供需走势和商保增量，同时更关键的是要看各省市的实际落地情况。
3
销售能力
产品的复杂性呼吁销售的专业性
对于目前的健康险市场而言，有两个因素不可否认：一个是个人业务仍将会占据主导地位；另一个是商业健康险的产品设计正在变得更加复杂。这两个叠加起来的一个重点结果是，广大的个人消费者需要被触达和教育，同时也需要花更多时间和精力去理解现有的产品。对于这样的客群和产品形态， 我们认为过去相对简单百万医疗险的销售模式可能需要发生变化，对于复杂产品来说，专业性的销售渠道会变得更加重要。特别是对于广大的寿险代理人而言，这一轮健康险的结构性调整将会是检验其职业化、专业化销售能力的试金石，一方面是要求代理人对销售技能、方式方法的升级，一方面也是要求对客户服务能力的升级。长期来看，这对各大保司所正在推行的代理人转型工作有一定助力。
对于互联网渠道而言，我们还是认为其仍然是个人商业健康险的主战场之一。但是随着互联网头部流量见顶，拥有流量红利的渠道也会被大量涌入。一方面是经营成本也愈发高企，投效比将成为优先考量，另一方面“去哪里找寻新流量”成为经营者亟需思考的重点问题。
4
医险融合
公立医院和商保消除认知差异是第一步
我们通过在过去一两年对医院端的观察，国内公立医院对商保存在越来越多的开放和期待，国家医保基金承压使得医院对商保重视度持续提升，越来越多的医院开始转变观念，适应这种新形势。以医院端的声音来表述这种现象就是，过去医院是把“商保拒之门外”，现在是担心“商保不来找我们”。
另一个积极的变化是很多医院开始完善内部对接商保治理结构，特别是医院一把手重视医险融合。根据一份调查研究显示，在被调研医院中已经有半数医院明确牵头部门，其中多数为医保办。过去商保和医院的合作更多停留在科室之间的业务合作层面，现在在医院内部开始明确商保的管理职能，这对未来医险协同的深化提供有效基础。
但是仍然承认的是，商保机构和公立医院的交流可以说才刚刚开始，双方仍然需要求同存异，合作共融。
一是商保和医院的合作层面仍然停留在浅层，目前更多还是在费用结算等方面的合作，在深度的产品设计上双方有待持续探索，特别是医院喜欢带病体患者，这个给商保公司提出新挑战；
二是部分公立医院对于商保认知和期待有差异，有些医院相对有些医院把商保异化为兜底方，同时不希望商保对医院施加较为严格的管理行为；
三是医疗机构地区差异较大，北上广医疗发达，但是其他省份想要提供高品质医疗较难，可能造成不同地区的医险融合程度差距较大，从调研数据上也可以看出，目前东部地区公立医院与商保合作程度明显要更深。四是两个行业的监管政策仍待磨合，特别是对于规则、数据、财务、合规等要求上存在差异，需要加强两个行业的互通互信。
5
专业化经营
从销售到运营，考验保司硬实力
药品和高疗等领域比普通百万医疗相比，更考验保司的专业化、精细化经营能力，对保司的医疗险运营能力、网络管理能力、数据系统建设等提出了更高的要求，基于精细化的健康/理赔数据完善定价机制、管理业务盈利性等将是下一阶段保司应该要关注的重点。
同时在之前提到，医疗通胀正在成为保险公司面临的另外一个“灰犀牛”，考虑到目前医疗险产品已经有向长期化发展趋势（如保证续保20年），需平衡长期承诺和产品调价、以及考虑承保风险池管理等。特别是国内最早一批长期医疗险在2024年迎来了第一波产品到期，有保司针对理赔客户、未理赔客户分类提供升级续保方案，这些举措都在考验保司的持续经营能力。
最后的最后，未来商业健康险的利润结构一定会和过去百万医疗险时代有所不同。 精细化运营时代意味着保司在商业健康险利润上要持续精打细算、精耕细作。因此对于身处这条产业链上的各方来说，都需要认识到的一点就是，过去那种“保司赚死差、渠道赚费用、客户获得高保障”的各方皆躺赢的牌局可能再难出现，筹码正在重新发生变化，各方都需要在牌桌上重新思考下一阶段的商保发展，理性对待合作方式，才有助于整条产业链的良性发展。
编者按
2024年，中国商业健康险保费小幅回暖，虽然官方尚未公布最终数字，但从前11月的发展来看，保费规模突破万亿大关大概率要留到2025年。
即便如此，中国商业健康险仍在2024年创造了一个里程碑时刻，值得被永久铭记，即医疗险保费占比首超重疾险保费。医疗险更考验险企专业化水平，当医疗险超越重疾险，也就意味着中国商业健康险行业正式步入医疗险主导的专业化时代。
为总结2024商业健康险发展状况，分析影响其发展的多种因素，同时展望其2025年态势，泰康保险集团战略发展部近期发布报告《健康险2025展望报告：专业化时代的增长密码》，对商业健康险未来发展做出全景式分析，读懂了这一篇报告，就掌握了商业健康险全年热点。
根据报告分析，商业健康险发展步入新常态，最终发展模式主要有两种，基本医疗保障的市场化运营，或基本医疗保障的差异化补充，据此，报告做出五大判断：
中国商业健康险处于结构调整期，医保改革大环境下商业医疗险仍然存在较大市场空间。
医疗险上一轮增长内核在于百万医疗险的价格杠杆，下一阶段新增量之一在于服务的细分与多样。
商业健康险短期内仍将以个人业务为主，因此销售能力至关重要。
服务端对于商保的好奇与探索逐渐升温，保险公司从“支付”方走向“支服”方是大势所趋。
商业健康险中长期的稳健经营同样重要，精细化、专业化的控费能力打造呼之欲出。
以下就是报告全部内容：
全景透视
万亿门槛在前，商业健康险将以何种增长姿态实现跨越？
中国商业健康险在过去数十年的发展中，近年来增速逐步回落至个位数。基于国家金管局的统计数据，截至2024年11月，我国健康险市场原保费规模为9220亿元，同比增长8.5%。但考虑到2024年有部分公司因风险处置工作结束导致同比口径失真，剔除掉这部分因素后，我们认为2024年健康险行业实际增速预计在6%左右，与2023年全年的4.4%增速相比，有小幅回暖。
按照推算，2024年全年健康险保费规模如想要突破万亿，全年同比增速至少需要保持10%及以上。按照经验判断，行业想要通过最后一个月的努力，在2024年实现万亿平台的跨越，难度较大。
在每年的行业年度总结中，我们都会反复强调：健康险市场是一个纷繁复杂的市场，健康险的复杂性不仅体现在其保障责任的广泛上，还在于业务模式的多样化以及业务链条的纵深延展。因此我们仍然需要对目前健康险行业进行分类观察：
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从产品类型来看：
医疗险超越重疾，主导行业发展
2024年医疗险预计增速超10%，医疗险保费在健康险保费中占比约为44%。近年来医疗险保费占比持续提升， 我们预计2024年医疗险规模将首次超过过去健康险的第一大产品——重疾险，这是中国健康险行业发展的一个里程碑时间点，我们认为其重要意义甚至要高于对“X万亿平台”的跨越，这标志着医疗险从重疾险手中接过接力棒，中国健康险行业正式进入医疗险主导的专业化时代。
2024年疾病保险增速基本持平，重疾险保费占比约为43%；其他疾病保险保费占比约为5%。重疾险新单自2018年超1000亿高峰后持续走低，同比增速已连续5年出现负增长，带来规模保费的持续承压。我们仍然认为，重疾险已经阶段性地完成了它在中国健康险行业发展中被赋予的历史使命，随着行业销售人力的探底，重疾险难以找回过去的增长动力。同时，随着重疾新单的不断减少，重疾发生率恶化给存量保单带来的经营压力也是行业正在面临的挑战之一。
2024年护理和失能保险预计增速超30%，保费占比接近10%。其中增额型护理险和税优护理险两股势力为2024年市场带来增长点，这类产品销售逻辑强调功能兼具，涵盖护理保障、储蓄(现金价值快速积累)、税优不等；增额型护理险还类似增额终身寿险，支持减保换取现金流。但是这类产品本质上更偏向于储蓄险，本质是人身险行业“增额热”带来的繁荣，目前中国护理险保费中有80-90%是这类理财型的增额护理险，真正的护理险目前还是相对小众的产品。
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从业务类型来看：
个人业务仍然是主导地位
我们一直把健康险业务分为个人业务（C端）、企业业务（B端）、政府业务（G端），原因是这三类业务类型具有比较显著的差异性，需要分开讨论。从国际经验来看，其他发达国家的健康险也基本按照这个分类原则。
我国健康险业务以个人业务为主，2024年C端个人业务占比预计接近65%。不同于多数西方国家以团险为主，我国个人业务占大头，这与国家经济发展水平、健保体系发展历史等因素息息相关。在C端业务中，互联网健康险规模增长加速。2024年前11月，互联网健康险保费收入已超2023年全年，规模约为773亿元，同比增速16%。细究2024年线上端的增长，互联网医疗险前11月同比增速14%。互联网重疾险则发力短期重疾、定期重疾，前11月同比增速22%，由于投保门槛较低，健康告知简单，投保范围广等特点，保司借此为突破点，尝试挖掘“互联网原住民”年轻市场。
2024年B端企业业务占比预计接近20%。企业业务主要以短期员福健康险这类业务为主，同时也有健康保障委托业务这类的非保险型业务。我们认为2024年企业业务保持稳定增长，呈现存量化发展态势。企业业务的发展主要取决于企业雇主的支付意愿和支付能力，前者的影响因素主要来自税收等政策，后者则主要来自企业自身的盈利能力。目前企业补充医疗保险费用有5%职工工资总额税前列支的政策，但实际情况下很少有企业能够用满这个额度；同时基于目前国内企业的经营状况，在支付能力方面也是企业业务面临的制约之一。
2024年G端政府业务占比预计在15%左右。政府业务涵盖城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗保险、长期护理保险、以及城市定制型医疗保险业务（如惠民保）等。我们认为2024年政府业务规模整体保持平稳，这类市场受到政策因素的影响同样较大。
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从公司类型来看：
财险公司表现尤为突出
2024年前11月，人身险公司累计健康险保费达到7256亿元，同比增长6.4%（调整后实际增速约3%）。而财险公司健康险保费则为1963亿元，同比增长17.0%;占比商业健康险保费的比重突破20%。高增速的背后是头部财险险企通过优势车险发展随车业务抢夺健康险市场，中小财险公司则发力互联网业务，推动财险公司健康险增速高于寿险公司约10个点。
但需要注意到的是，财险公司和一些特别是头部的寿险公司在医疗险产品设计逻辑上存在 “短期医疗险”和“长期医疗险”的差别，二者在产品经营思路上有较大的差异，值得行业持续关注。
热词追踪
四大关键词呈现行业热点，保司该如何从中抓住机遇，直面挑战？
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社商融合
医保会议首提商保，监管红利如何落地？
如果挑选2024年行业年度热词，我们相信是当之无愧的“社商融合”。商业健康险首次在2024年全国医保工作会议上提出，医保局表示“积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展”，并列举多项举措与商保展开深化合作，提示商保面临新的发展契机。
目前医保局希望商业健康险能够继续深度参与到多层次保障体系的建设中，在部分领域缓解基本医保的运行压力，同时给予商保公司在产品设计和经营上的更多帮助手段。具体来看：
一是支持创新药械。医保局提出支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。拟引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入，并将探索在数据共享、个账使用、费用结算等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更深入合作。当前惠民保赔付中，仅有10%是对创新药械的临床应用进行理赔，支持远远不足，创新药械的筹资支持进一步被限制。为支持发展，医保局一方面出台配套政策对其进行除外支付，同时也鼓励商保进行资金投入，并对投入支持大的企业会进行社商融合的更深层次合作。
二是数据和结算赋能。医保局表示，正在探索通过医保数据赋能商业保险公司，以及推进医保基金与商业保险同步结算等措施。医保局认为这些举措旨在降低商业保险公司的核保成本，提升赔付水平，促进商业保险与基本医保的差异化发展，更好地满足人民群众多层次的医疗保障需求。推动“社保+商保一站式结算”落地方面，2024年9月，在上海医保局、上海金融监管局等推动下，瑞金医院、华山医院等12家在沪医疗机构上线医保商保直赔服务，作为全国试点的第一站，它的运行效果有待观察，同时各地区医疗机构的系统、数据、意愿等因素会制约一站式结算的实际落地效果，不排除会出现其他地区监管寻求第三方机构参与一站式结算的经办工作，这可能会带给市场新机遇和新盈利模式。
总体而言，社商融合发展或以数据赋能与创新药械支持为主要抓手徐徐展开，这是推动商业健康保险市场与基本医保形成良性互动的第一步。 但截至目前，如商保目录等具体落地政策仍然在酝酿当中，究竟商保在这其中所具有的义务和权利有几何，我们拭目以待。
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DRG/药品集采
究竟是理性对待，还是贩卖焦虑？
近年来，DRG和药品集采也是整个行业的热门词汇，这些政策实打实地影响着支付方、服务方、消费者的诸多方面，也在保险行业持续地引起热议，理性分析和贩卖焦虑此起彼伏。这里我们不做具体分析，简单总结一下：
在DRG方面，DRG总费用的管控之下，对商业医疗险的理赔体验产生不利影响，百万医疗险的高免赔额将成为更困难的门槛线，百万医疗险的赔付体验将受到影响，这也是目前很多消费者所担心的一点。
从DRG的发展趋势来看，我们认为其呈现更加区域化和精细化态势。在区域化方面，DRG2.0方案的组数有所提高，对1.0版本的分组进行优化，覆盖更全面；各地医保局也可根据当地情况调整确定本地DRG分组，但在各地实际结算存在较大差异，不同地区的医保结余和政府预算情况不同，造成各地医保结算政策、执行力度与推动节点有所不同，呈现一省一议的情况。在精细化方面，特例单议政策会更加贴合临床需求，特例单议是可将DRG出院总病例的5%以项目制付费的方式结算，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。同时除外支付释放合理自费空间，为商保理赔和创新药械发展创造新机遇，如北京在2024年12月出台除外支付目录，对部分应用频次高、价格高、相关DRG分组经常超额的创新药械与技术不计入DRG总额支付，来鼓励新技术在临床上的应用。PD-（L）1、经导管瓣膜置换系统、机器人手术辅助操作等先进药械、技术纷纷进入除外清单。
在药品集采方面，本轮集采持续深化提质扩面，医保目录谈判以创新为价值导向。但另一方面，非集采药械难以进入医院，进入医院的高价集采药械难以开具的现象时有发生。
一是在医保政策下DRG结算医疗费用全管控，高价自费药品使得医疗费用超支，部分药械通过处方外流等“双通道”形式开具，但出于风险考量，或难以在院内使用；
二是在医疗政策下，院内多重考核使得非集采药械使用量下降：出于患者满意度等因素考虑，院内会自行考核自费药械占比、基本药品占比等，从而使得非集采药械难以进院或开具；
三是在医药政策下，集采药械使用配额压缩非集采药械开具量，监管要求集采药械使用量占到总规模的70-80%，非集采药械的使用量会相应下降。
总的来说，三医改革政策调整导致医疗费用、和部分原研高价等药械的可及性发生变化，这种变化确实客观存在。但是我们在实际调研过程中发现，不同地区、不同医院、不同病种所面临的情况差异很大，这主要是因为不同地区的政策理解差异，不同医院的管理差异、甚至是不同医生的个体行为所导致的，需要理性看待医改政策下的阵痛，不能一概而论地说“治不了病”或者“开不了药”，这种带节奏确实不可取。但另一方面，对于消费者来说，这种地区、医院、病种上的差异，确确实实地带来了很多的“试错成本”，事实上也确实很难有人可以准确地、清晰地提供DRG下的“寻医问药导航”，这是机遇，也是挑战。
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中高端医疗险
“调整收紧”是常态化？
基于公众对优质医疗服务的需求日益增强，中高端医疗险的关注度持续攀升。目前中端医疗险市场方兴未艾，仍有较大空间。根据再保经验，中端医疗险市场规模目前只有在20-50亿左右，中端医疗险理赔中特需国疗赔付占比也约占10%左右。
在高疗市场上，经过近20年发展，中国高疗险市场规模已从1亿元左右发展至今约80亿元。虽然高疗险保费收入占商业健康险保费的比重仍不足1%，但近20年的复合增速保持在20%左右。 回顾2024年度的高疗险市场，我们发现市场最大声量不是来自增长，而是来源“调整”。
个人高疗险主流玩家的产品调整不约而同聚集在几个方向。（1）产品设计上，保障责任和费率调整突出“限次数、限比例、限范围”。例如设立共付医院机制，超过一定门急诊次数后，客户需要自付一定比例；再则多数保司明确将根据客户上一年度门诊赔付次数校验续保涨幅因子。（2）网络管理上，险企基于过往服务使用情况调整医疗网络清单，主要表现包括但不限于新增昂贵医院、增设黑名单医院诊所。
客户可能在“购买”和“体验/使用”环节上直面感受保险公司的调整：“变贵了”、“要申请”。高疗险通常为一年一续产品，疫情后高疗险产品费率普遍上涨，涨幅约为5～8%的区间内（成人投保情况下）。同时，保司或者TPA不同程度地强调了“预授权管理”。如果客户没有遵循预授权流程，在规定时间内进行通知/申请，客户可能面临自付比例增加的“惩罚”机制。而医疗机构的“惩罚”机制则可能是被保险公司重新审核“直付网络”资格。
高疗险产品的调整究其本质是高疗险行业性的经营压力。高疗险经营基于医疗通胀、承保风险池等现实因素，调整医疗险费用其实是一种合理常态，也是一种长续发展的策略。随着大众对于健康生活方式的变化以及技术进步，人们更容易地追求更好的药物，更方便、更先进的治疗方法/技术，医疗保健服务规模和价格也随之增加。根据美世达信调研，全球医疗通胀趋势高企，连续五年在10%以上；亚洲市场也连续四年呈快速攀升态势，2025年预计高达13%；中国大陆市场2024年医疗通胀率也预计维持9%水平。此外，公立医院特需国疗调高收费标准后，其医疗通胀预估稍高于整体水平。
数据背后，高疗险经营确实存在成本压力、盈利空间博弈，但销售过程需要平衡与队伍、客户的利益。过往销售承诺的“稳定”、宽松的核保核赔容易拉高消费者预期，而突如其来地一刀切、严苛条款容易遭遇舆论争议。产品调整需要更稳妥地铺垫涨价预期。参考团险市场，有91%的参与美世调研的企业客户在考虑医疗通胀等影响下，表示可以接受涨费；再例如香港个人市场，通过“分红年金+高疗险”的组合销售，从分红收益中平滑客户对于高疗险涨价的比较。
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税优护理险
借个养东风，2024年蓄力一击？
从海外税优经验来看，税收优惠政策主要通过避税激励、政府宣传示范效应增进消费者对于商业健康保险的了解，进而促进市场规模壮大。海外税优政策的实现方式相对多样化，额度相对较高，例如借助税前列支、税额减免、保费补贴等方式，将税优额度与收入挂钩，并且按照物价水平年度调整，最终能够更精准覆盖在健康保险投保存在困难的低收入人群，提高商业健康险市场的整体筹资水平。
国内健康险相关的税优政策也在近十年酝酿、试点、推广中走向完善。2023年《国家金融监督管理总局关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》印发，将税优产品扩容至商业健康险主要险种，取消了标准化示范条款限制；同时增加了税优对象，适用范围由本人扩展至其配偶、子女或父母。
除却税优健康险改革方案落地，个人养老金业务的发展也让更多市场参与者看到税优政策背后的机遇。 因此，2024年保司纷纷推出新的税优健康险产品。
监管指导下税优健康险报备需以税优医疗险为基础，但税优医疗险的经营存在一定压力。一方面由于保障范围涵盖健康人群、次标体、严重既往症人群，产品定价基础还需夯实；另一方面由于赔付率有最低要求，税优医疗险产品定价不宜过高，容易对保司现有医疗险体系形成价格冲击。
税优护理险因此率先出列，参与玩家逐渐增多。一部分险企通过中介、互联网渠道宣传，其销售逻辑偏向类储蓄产品，宣传中强调税优、护理保障、储蓄(现金价值积累)功能兼具。一部分险企则是利用个养推动经验，在非个养区域形成有效的队伍经营抓手，有个养区域则形成税优组合拳。
目前长护顶层设计呼之欲出，头部公司入局后的火热销量也提振了市场信心，小爆发趋势或有望延续。并且，税优护理险在长寿时代下提供了与居家护理、社区护理和机构护理相结合的探索空间，有利于形成“支付+服务”模式。
未来展望
中低增速、精细化、专业化的趋势下，商业健康险该如何解构多层次医疗保障体系？
中国经济进入高质量发展阶段，对于整个保险业、以及健康险行业自身而言，其也面临从高速增长转向高质量增长的新常态。对于下一阶段中国健康险市场的发展，我们有五个关键性的判断:
①中国商业健康险处于结构调整期，医保改革大环境下商业医疗险仍然存在较大市场空间。
②上一轮医疗险的增长内核在于百万医疗险的价格杠杆，下一阶段医疗险产品的新增量之一在于服务的细分与多样。
③中国商业健康险短期内仍将以个人业务为主，因此销售能力将是短期内保司做大健康险的核心能力之一，谁的销售渠道能率先突围，谁的健康险或将赢得突破。
④服务端对于商保的好奇与探索逐渐升温，保险公司从“支付”方走向“支服”方是大势所趋。其中有自有服务壁垒的公司或率先占得先机。
⑤商业健康险中长期的稳健经营同样重要，精细化、专业化的控费能力打造呼之欲出。
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市场空间
多层次医疗保障体系下商保的路径选择
在讨论商业健康险发展空间之前，我们需要讨论的是其发展模式问题。这个问题在学术界已经有过很多讨论，特别是很多学者对海外发达国家的商业健康险发展模式已经做了很多细致研究。在这里，我们不对这些理论话题展开重复叙述，并且我们也一直认为，每个国家的发展环境千差万别，“XX模式”不一定就是中国的最优解。但是对这众多模式的抽丝剥茧之后，我们认为商业健康险的发展模式，本质上就是两种路径：
商业健康险发展模式一：基本医疗保障的市场化运营。这类模式特点是由商业保险机构承办国内居民的基本医疗保障，典型的代表国家是大家比较熟知的美国，以及相对不为所知的荷兰。其中荷兰社会保障体系筹资学德国、运作学美国，2006年后由于政府社保压力大，因此将社保交给商保公司管理，以全国1100万人口规模，催生出年规模保费约590亿欧元的全球第三大健康险市场；荷兰阿赫米亚保险集团（Achmea）也因承办政府医保业务多年占据世界500强公司席位。
商业健康险发展模式二：基本医疗保障的差异化补充。这类模式特点是政府主导基本医疗保障，但由于基本医保保障程度有限，因此由商业保险机构提供差异化的补充保障，多数国家商业健康险则采用这种模式。具体而言，可以分为，人群差异化（如德国社保覆盖低收入，商保覆盖高收入）、责任差异化（如加拿大社保覆盖门诊住院、商保覆盖药品）和网络差异化（如英国和香港社保覆盖公立医院、商保覆盖私立医院）。
所以对于中国而言，这个问题相应就变成了：
问题1：中国商保会走向基本医疗保障的市场化运营道路么？
荷兰案例表明，社保基金商业化改革国际上确实有先例，但我们认为中短期内中国很难实现如美国、荷兰那样的全民范围的基本医保市场化运营。特别是2018年国家医保局成立后持续对医务人员、药械采购、费用结算等一系列事项进行严格运作，充分体现了政府的主导性，中国商保机构或难以走向“从经办到承办”的道路。甚至在2024年《长期护理保险经办规程（试行）》中可以看到，商业保险机构的经办职能都恐再度被削弱。
但中国目前确实在运行另一种“有限的社保承办”模式，交给商保机构承办的城乡居民大病保险便是典型例子，我们认为惠民保也正在被归为这一类。这一模式本质就是将全民参与的基本医保切割一部分（通常来说还是风险或者费用较高的那一部分）交给商业机构运作，导致其存在缺乏可持续经营的商业模式设计缺陷，这在过去几年行业大病保险和惠民保运行上已经有所体现，未来这个持续性挑战仍然需要重点关注。
问题2：中国商保差异化补充方向是什么？
我们相信，伴随医保深化聚焦基本需求，医务人员年薪制、DRG结算方式、药械集采等措施将会让出优质医疗资源、先进药械的筹资覆盖，这为商保带来了可观的发展空间，随着中国医改趋势愈演愈烈，医疗险的聚光灯将会打得更加猛烈。从近期医保局态度来看，国家有意强化商保补充定位,缓解社保基金和医药产业的压力。在DRG改革和药品集采趋势下，责任差异化和网络差异化是重点补充方向，药品业务和中高端医疗网络将会分别成为行业两大关注重点。
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产品趋势
服务的向上延伸，价格的向下探底
通过围绕责任差异化和网络差异化这两个维度，我们可以建立起一个商业医疗险产品矩阵，来从另一个视角解构社保和商保保障的“层次感”。
如上图所示，基本医保是保障的主体部分，企业补充医疗险、以及多数惠民保则聚焦基本医保留下的自付空间，进行差异化的社保目录责任内的二次报销，例如企补报销门诊部分和惠民保未来的“丙类目录”；百万医疗险类产品则是补充了社保目录外的自费住院责任费用。而以上责任的发生，通常会被限定在医保定点医院的网络范围内，这个医保网络之外的部分特需、国疗、私立等机构的医疗服务，则是中高端医疗险全方位涵盖，实现基本医保的“替代”（虽然不少人认为高端医疗险也包含公立普通部责任，但是从行业实际情况来看，用高疗险报销普通部责任的比例十分之少）。
这个商保的保障体系初看似乎结构层次分明，但其主要以产品为构建核心，这样造成的结果便是不同商保产品之间的责任出现重叠或是割裂，从而导致“商保是社保的补充”这样一个清晰的定位，在消费者和监管者眼里变得不清晰。我们认为从长期来看，商业医疗险产品会有一轮产品责任整合的过程，无论这种整合是一揽子服务解决方案，还是模块化组合责任的方式，都有利于商保的未来发展。 但如果要用一个词来描述短期国内商业医疗险的发展，我们认为仍然是——“分化”。
从2016年开始，个人医疗险以百万医疗为核心构建起基本盘，目前以百万医疗险为原点，形成了两个分化方向，一个是服务的向上延伸，一个是价格的向下探底。由于中国消费者群体众多，不同层级消费者需求具有较为明显的不同，所以这两种分化局面仍然会持续存在。基于惠民保/百万医疗险的社保补充险一定仍是绝大多数消费者的选择，因为其仍然具有保障“巨灾”风险的作用；而基于中高端医疗险的社保替代险所能提供的品质选择，短时间内可能会成为部分消费者的“第二张医疗险保单”，从而兴起一波销售浪潮，就类似美国目前拟关停TikTok所产生的所谓“TikTok难民”那样，一群突然来追求中高端医疗险的“社保难民”似乎又是一场保险公司的“泼天富贵”。 但是我们还是认为DRG仍然在进行过程中，目前最核心需要解决的是在医改框架下社保和商保的治理问题，而不是简单地将一部分消费者从社保中挤出。并且我们相信这个治理问题正在得到逐步解决，顶层设计才能真正决定后续供需走势和商保增量，同时更关键的是要看各省市的实际落地情况。
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销售能力
产品的复杂性呼吁销售的专业性
对于目前的健康险市场而言，有两个因素不可否认：一个是个人业务仍将会占据主导地位；另一个是商业健康险的产品设计正在变得更加复杂。这两个叠加起来的一个重点结果是，广大的个人消费者需要被触达和教育，同时也需要花更多时间和精力去理解现有的产品。对于这样的客群和产品形态， 我们认为过去相对简单百万医疗险的销售模式可能需要发生变化，对于复杂产品来说，专业性的销售渠道会变得更加重要。特别是对于广大的寿险代理人而言，这一轮健康险的结构性调整将会是检验其职业化、专业化销售能力的试金石，一方面是要求代理人对销售技能、方式方法的升级，一方面也是要求对客户服务能力的升级。长期来看，这对各大保司所正在推行的代理人转型工作有一定助力。
对于互联网渠道而言，我们还是认为其仍然是个人商业健康险的主战场之一。但是随着互联网头部流量见顶，拥有流量红利的渠道也会被大量涌入。一方面是经营成本也愈发高企，投效比将成为优先考量，另一方面“去哪里找寻新流量”成为经营者亟需思考的重点问题。
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医险融合
公立医院和商保消除认知差异是第一步
我们通过在过去一两年对医院端的观察，国内公立医院对商保存在越来越多的开放和期待，国家医保基金承压使得医院对商保重视度持续提升，越来越多的医院开始转变观念，适应这种新形势。以医院端的声音来表述这种现象就是，过去医院是把“商保拒之门外”，现在是担心“商保不来找我们”。
另一个积极的变化是很多医院开始完善内部对接商保治理结构，特别是医院一把手重视医险融合。根据一份调查研究显示，在被调研医院中已经有半数医院明确牵头部门，其中多数为医保办。过去商保和医院的合作更多停留在科室之间的业务合作层面，现在在医院内部开始明确商保的管理职能，这对未来医险协同的深化提供有效基础。
但是仍然承认的是，商保机构和公立医院的交流可以说才刚刚开始，双方仍然需要求同存异，合作共融。
一是商保和医院的合作层面仍然停留在浅层，目前更多还是在费用结算等方面的合作，在深度的产品设计上双方有待持续探索，特别是医院喜欢带病体患者，这个给商保公司提出新挑战；
二是部分公立医院对于商保认知和期待有差异，有些医院相对有些医院把商保异化为兜底方，同时不希望商保对医院施加较为严格的管理行为；
三是医疗机构地区差异较大，北上广医疗发达，但是其他省份想要提供高品质医疗较难，可能造成不同地区的医险融合程度差距较大，从调研数据上也可以看出，目前东部地区公立医院与商保合作程度明显要更深。四是两个行业的监管政策仍待磨合，特别是对于规则、数据、财务、合规等要求上存在差异，需要加强两个行业的互通互信。
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专业化经营
从销售到运营，考验保司硬实力
药品和高疗等领域比普通百万医疗相比，更考验保司的专业化、精细化经营能力，对保司的医疗险运营能力、网络管理能力、数据系统建设等提出了更高的要求，基于精细化的健康/理赔数据完善定价机制、管理业务盈利性等将是下一阶段保司应该要关注的重点。
同时在之前提到，医疗通胀正在成为保险公司面临的另外一个“灰犀牛”，考虑到目前医疗险产品已经有向长期化发展趋势（如保证续保20年），需平衡长期承诺和产品调价、以及考虑承保风险池管理等。特别是国内最早一批长期医疗险在2024年迎来了第一波产品到期，有保司针对理赔客户、未理赔客户分类提供升级续保方案，这些举措都在考验保司的持续经营能力。
最后的最后，未来商业健康险的利润结构一定会和过去百万医疗险时代有所不同。 精细化运营时代意味着保司在商业健康险利润上要持续精打细算、精耕细作。因此对于身处这条产业链上的各方来说，都需要认识到的一点就是，过去那种“保司赚死差、渠道赚费用、客户获得高保障”的各方皆躺赢的牌局可能再难出现，筹码正在重新发生变化，各方都需要在牌桌上重新思考下一阶段的商保发展，理性对待合作方式，才有助于整条产业链的良性发展。
