根据国家金融监管总局数据统计，2013-2023年，我国商业健康保险整体保费收入规模由1123亿元提升至9035亿元，复合增长率23%。
在赔付方面，海通国际发布的《公平和效率——兼谈商保及中国医疗体制改革》报告（以下简称“海通国际报告”）显示，2023年赔付金额达3848亿元，其中对创新药的赔付金额约74亿元，疾病险、医疗险和惠民保占比分别为49%、30%、21%。
发展商保，并让其能支撑创新药，已是必然趋势。
“为什么说发展商保是必然。首先，只依靠医保无法支撑起所有医疗需求。此前，医保的增速是两位数，现在回落到5%～3%，而老龄化带来的健康需求在不断增长，新药、新技术、医院床位等供给侧在不断扩大，中间的‘差值’需要商保来弥补。其次，我们国家提出的是多重治疗保障，从制度设计来看，本身就不是要医保承担所有的医疗服务需求。再者，多层次的医疗服务需求也需要发展商保来满足。最后，我国商保本身还有很大的进步空间。”上海卫健发展研究中心金春林主任分析道。
而如何发展商保，并让其能支撑起医药创新则成为当下亟待解决的核心问题。
中国药促会政策专业委员会的副主任委员、国家罕见病诊疗与保障专家委员会委员刘军帅、上海卫健发展研究中心主任金春林、波士顿咨询董事总经理韩世明、镁信健康首席创新官冯昊在第九届医药创新与投资大会上对此进行了深度讨论。
保费与赔付稳步增长
韩世明详细地为大家讲解了商业健康保险在支持医药创新过程中的实践和挑战。
从2020年3月《深化医疗卫生保障制度改革意见》提出“力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次保障制度体系”，到《“十四五”国民健康规划》，再到2023年7月《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，多重政策在持续推动商业健康险的发展。
近年来，中国健康险市场快速发展，保费规模和赔付规模稳步上升，商业健康险在医疗支付中的贡献正在稳步上升。
2018年到2022年，商业健康险保费规模保持两位数的增长趋势，但是到了2023年增长趋势逐渐放缓。
其中，最大一个原因是如“重疾险”这类一次性给付的保险产品增长趋势放缓、下滑，进入瓶颈期。与此相对应的是，商业医疗险类报销型保险占比在逐渐增加。
在商业健康险保费规模保持10%左右增速增长的同时，商业健康险赔付规模正以30%的增速在增长，给保险公司尤其是经营商业健康险的保险公司带来了很大的赔付压力，所以商业健康险企业关注的焦点也从过去的经营——关注如何提升保费的收入，转变为现在的关注如何更加合理地、科学地进行赔付。
商业健康险对于创新药支付总规模从2019年的34亿元增长至2023年的70亿元，相较于创新药1500亿元左右的规模，仍然偏小，但其增速明显。以肿瘤创新药为例，商保赔付渗透率从2019年的6%提升至2023年的9%。
当然，商业健康险对于创新药的支付还有很多挑战。例如，对创新药的纳入不足；净费规模有限；商保与医保衔接不流畅；药企和保司之间缺乏有力合作。
建立正向循环机制
对于如何发展商保的问题，金春林认为，首先，要让渡有效空间。
“并不是说要严格划分清楚医保保什么，而是对药品价格和支付标准之间有适当的分离。例如，CAR-T细胞疗法这类治疗价格高的产品，未来是否可以设计为医保报销一部分，超出医保范围内的金额留给商保，而不是说让治疗效果好的高价药完全进不了医保。”
第二，要数据赋能。“目前商保的发展虽然有增长，但很有限。其中一个原因是赔付率太低，老百姓没有获得感，导致恶性循环。为什么赔付率低，这和缺乏足够多有效数据有关，没有数据赋能，很难做出精确的赔付标准、筹资标准等。我们也看到逐渐有地方开始开放大数据了，这将对商保的发展很有好处。”
第三，要税收优惠。“如果未来有更多高端商保获得税收优惠，也将促进商保的发展。”
第四，要商保和医疗服务协同发展。“医疗需求的满足并不只能盯着商保，还需要医疗机构能提供多元化产品以满足大众不同的医疗需求。商保和医疗服务的提供是互为催化剂的关系。”
第五，为商保提供的服务和药品设立目录。“通过目录的制定，专家就可以筛选出真正有价值的药品，同时药品进了目录后，医企可以给一定的折扣。通过更优惠的价格提高大众购买商保的积极性。这样就可以实现多赢。”
第六，要提高国民保险意识。“目前我们国民保险意识还不足，需要提高。”
第七，要建立正向循环机制。
“商保要转化思路，不能只盯着赔付的问题，应该联合药企和医疗机构，去想办法保障大众不生病、少生病、晚生病、生病了能获得合理的治疗。现在整个医疗过程当中有很多浪费，如果能节约，那么节约出来的就是归商保的。如果保险企业、医疗机构和药企三者之间能100%代表老百姓的利益，能让大家生活地健康、长久，那么大家都愿意付费。能否建立起这样的正向循环机制极其重要。”
第八，目前商保还未做出优异成绩，这也意味着有很多机会。
先解决定位问题
有嘉宾在讨论中表示，在考虑商保发展时有几点要注意：
首先，商保的第一属性是自愿行为。大众是否买商保取决于个人，所以在思考政策类的设计时要从个人角度出发。
其次，商保和医保的关系应当是平行的，而不仅仅是接续。“商保应该做什么需要有明确的政策界限，需要有监管办法。目前医保在支撑创新药方面已是‘精疲力竭’，如何才能把创新药支撑起来，就需要商保。但目前商保处于‘吃剩饭’状态，医保报销了一大部分，剩下的靠商保。”
根据国家统计局统计报告，现在我国月收入在10万～50万大约2500万人，月收入在50万～100万大约500万人，月收入在500万以上大约100万人。“如果通过调整国家的税收政策、抵扣政策等，让这部分人愿意将收入的2%用于买商保，这就有大约三万亿元，中国商保才能真正支撑起创新药。”
再者，建议可以允许商保作为吸引人才的方式。
最后，医疗机构需要对商保开放。“现在商保对于医院的收入贡献大约是1%～2%，没有医院在意。但是如果未来商保对医院的收入贡献达到10%～15%，医院就会思考如何进行密切配合。所以对于商保的讨论不应该把它变成惠民保，而是要回到商业本质。”
冯昊同样认为，商保支撑创新药首先要解决的是“定位”问题。
“目前商保9000亿元的收入中一半是团险，是企业给员工买的。这种保险的保障范围不含处方药、先进药。之前对于商保的定位是保障国家医保报完之后剩余的一小部分。在这种定位下，商保自然不会考虑把创新药放进来，甚至在2018年之前商保产品都还未触及到创新药。从来没人告诉商保不应该只盯着医保报销后剩余的部分，应该去报未进入医保保障范围的医疗需求。”
其次，现在行业缺乏相应的商保人才。“和其他保险不同，商业医疗保险十分复杂。保险行业缺乏医疗险的专业人士，也缺乏相应的重视。”
最重要的是，商保应该是在有效监管下的市场化运作。“这就衍生出商保监管的问题，也是亟待解决的。”
对于有效监管，韩世明补充说道：“应该是监管及鼓励下的市场化运作。监管不应该只有各种限制，还应该有一些鼓励的政策。上层政策设计更多是设置规则，而不是在具体行为和运作上进行干预。”
刘军帅总结道：“尽管商保变成了一个热点，但依然面临很多挑战。对于商保的定位还未形成共识，其未来发展充满了很多不确定性。当然，基于我国的国情和医改生态，未来可能会走出一条中国式商业健康险发展之路。”
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根据国家金融监管总局数据统计，2013-2023年，我国商业健康保险整体保费收入规模由1123亿元提升至9035亿元，复合增长率23%。
在赔付方面，海通国际发布的《公平和效率——兼谈商保及中国医疗体制改革》报告（以下简称“海通国际报告”）显示，2023年赔付金额达3848亿元，其中对创新药的赔付金额约74亿元，疾病险、医疗险和惠民保占比分别为49%、30%、21%。
发展商保，并让其能支撑创新药，已是必然趋势。
“为什么说发展商保是必然。首先，只依靠医保无法支撑起所有医疗需求。此前，医保的增速是两位数，现在回落到5%～3%，而老龄化带来的健康需求在不断增长，新药、新技术、医院床位等供给侧在不断扩大，中间的‘差值’需要商保来弥补。其次，我们国家提出的是多重治疗保障，从制度设计来看，本身就不是要医保承担所有的医疗服务需求。再者，多层次的医疗服务需求也需要发展商保来满足。最后，我国商保本身还有很大的进步空间。”上海卫健发展研究中心金春林主任分析道。
而如何发展商保，并让其能支撑起医药创新则成为当下亟待解决的核心问题。
中国药促会政策专业委员会的副主任委员、国家罕见病诊疗与保障专家委员会委员刘军帅、上海卫健发展研究中心主任金春林、波士顿咨询董事总经理韩世明、镁信健康首席创新官冯昊在第九届医药创新与投资大会上对此进行了深度讨论。
保费与赔付稳步增长
韩世明详细地为大家讲解了商业健康保险在支持医药创新过程中的实践和挑战。
从2020年3月《深化医疗卫生保障制度改革意见》提出“力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次保障制度体系”，到《“十四五”国民健康规划》，再到2023年7月《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，多重政策在持续推动商业健康险的发展。
近年来，中国健康险市场快速发展，保费规模和赔付规模稳步上升，商业健康险在医疗支付中的贡献正在稳步上升。
2018年到2022年，商业健康险保费规模保持两位数的增长趋势，但是到了2023年增长趋势逐渐放缓。
其中，最大一个原因是如“重疾险”这类一次性给付的保险产品增长趋势放缓、下滑，进入瓶颈期。与此相对应的是，商业医疗险类报销型保险占比在逐渐增加。
在商业健康险保费规模保持10%左右增速增长的同时，商业健康险赔付规模正以30%的增速在增长，给保险公司尤其是经营商业健康险的保险公司带来了很大的赔付压力，所以商业健康险企业关注的焦点也从过去的经营——关注如何提升保费的收入，转变为现在的关注如何更加合理地、科学地进行赔付。
商业健康险对于创新药支付总规模从2019年的34亿元增长至2023年的70亿元，相较于创新药1500亿元左右的规模，仍然偏小，但其增速明显。以肿瘤创新药为例，商保赔付渗透率从2019年的6%提升至2023年的9%。
当然，商业健康险对于创新药的支付还有很多挑战。例如，对创新药的纳入不足；净费规模有限；商保与医保衔接不流畅；药企和保司之间缺乏有力合作。
建立正向循环机制
对于如何发展商保的问题，金春林认为，首先，要让渡有效空间。
“并不是说要严格划分清楚医保保什么，而是对药品价格和支付标准之间有适当的分离。例如，CAR-T细胞疗法这类治疗价格高的产品，未来是否可以设计为医保报销一部分，超出医保范围内的金额留给商保，而不是说让治疗效果好的高价药完全进不了医保。”
第二，要数据赋能。“目前商保的发展虽然有增长，但很有限。其中一个原因是赔付率太低，老百姓没有获得感，导致恶性循环。为什么赔付率低，这和缺乏足够多有效数据有关，没有数据赋能，很难做出精确的赔付标准、筹资标准等。我们也看到逐渐有地方开始开放大数据了，这将对商保的发展很有好处。”
第三，要税收优惠。“如果未来有更多高端商保获得税收优惠，也将促进商保的发展。”
第四，要商保和医疗服务协同发展。“医疗需求的满足并不只能盯着商保，还需要医疗机构能提供多元化产品以满足大众不同的医疗需求。商保和医疗服务的提供是互为催化剂的关系。”
第五，为商保提供的服务和药品设立目录。“通过目录的制定，专家就可以筛选出真正有价值的药品，同时药品进了目录后，医企可以给一定的折扣。通过更优惠的价格提高大众购买商保的积极性。这样就可以实现多赢。”
第六，要提高国民保险意识。“目前我们国民保险意识还不足，需要提高。”
第七，要建立正向循环机制。
“商保要转化思路，不能只盯着赔付的问题，应该联合药企和医疗机构，去想办法保障大众不生病、少生病、晚生病、生病了能获得合理的治疗。现在整个医疗过程当中有很多浪费，如果能节约，那么节约出来的就是归商保的。如果保险企业、医疗机构和药企三者之间能100%代表老百姓的利益，能让大家生活地健康、长久，那么大家都愿意付费。能否建立起这样的正向循环机制极其重要。”
第八，目前商保还未做出优异成绩，这也意味着有很多机会。
先解决定位问题
有嘉宾在讨论中表示，在考虑商保发展时有几点要注意：
首先，商保的第一属性是自愿行为。大众是否买商保取决于个人，所以在思考政策类的设计时要从个人角度出发。
其次，商保和医保的关系应当是平行的，而不仅仅是接续。“商保应该做什么需要有明确的政策界限，需要有监管办法。目前医保在支撑创新药方面已是‘精疲力竭’，如何才能把创新药支撑起来，就需要商保。但目前商保处于‘吃剩饭’状态，医保报销了一大部分，剩下的靠商保。”
根据国家统计局统计报告，现在我国月收入在10万～50万大约2500万人，月收入在50万～100万大约500万人，月收入在500万以上大约100万人。“如果通过调整国家的税收政策、抵扣政策等，让这部分人愿意将收入的2%用于买商保，这就有大约三万亿元，中国商保才能真正支撑起创新药。”
再者，建议可以允许商保作为吸引人才的方式。
最后，医疗机构需要对商保开放。“现在商保对于医院的收入贡献大约是1%～2%，没有医院在意。但是如果未来商保对医院的收入贡献达到10%～15%，医院就会思考如何进行密切配合。所以对于商保的讨论不应该把它变成惠民保，而是要回到商业本质。”
冯昊同样认为，商保支撑创新药首先要解决的是“定位”问题。
“目前商保9000亿元的收入中一半是团险，是企业给员工买的。这种保险的保障范围不含处方药、先进药。之前对于商保的定位是保障国家医保报完之后剩余的一小部分。在这种定位下，商保自然不会考虑把创新药放进来，甚至在2018年之前商保产品都还未触及到创新药。从来没人告诉商保不应该只盯着医保报销后剩余的部分，应该去报未进入医保保障范围的医疗需求。”
其次，现在行业缺乏相应的商保人才。“和其他保险不同，商业医疗保险十分复杂。保险行业缺乏医疗险的专业人士，也缺乏相应的重视。”
最重要的是，商保应该是在有效监管下的市场化运作。“这就衍生出商保监管的问题，也是亟待解决的。”
对于有效监管，韩世明补充说道：“应该是监管及鼓励下的市场化运作。监管不应该只有各种限制，还应该有一些鼓励的政策。上层政策设计更多是设置规则，而不是在具体行为和运作上进行干预。”
刘军帅总结道：“尽管商保变成了一个热点，但依然面临很多挑战。对于商保的定位还未形成共识，其未来发展充满了很多不确定性。当然，基于我国的国情和医改生态，未来可能会走出一条中国式商业健康险发展之路。”
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