导语：腔隙性卒中是一种常见的脑血管疾病，对患者的健康构成重大威胁。欧洲卒中组织(ESO)发布的最新指南，为我们提供了基于当前最佳证据的治疗推荐。
脑小血管病(cerebral small vessel disease，cSVD)是引发卒中的一个主要因素，其中腔隙性卒中大约占所有缺血性卒中的25%，并成为脑内出血的主要诱因。除了卒中，cSVD还可能引起认知功能下降、行动能力受限和情绪问题，有时这些症状可能不易察觉，但可以在进行脑部扫描时被意外发现。cSVD通常是由于脑部小动脉的内在病变引起的，这可能至少部分归因于内皮细胞功能障碍或其他血管壁问题。
最近，欧洲卒中组织(ESO)更新了其关于脑小血管病的诊疗指南，特别在该系列的第二部分中，对腔隙性卒中的诊断标准、治疗策略和未来的研究方向进行了全面的阐述。本文将对此版指南进行解读。
定义和诊断
指南中对腔隙性卒中的定义进行了精确阐述，将其描述为由小的皮质下缺血性病变引起的急性脑卒中。这种卒中的特点是患者出现的症状和体征与时间和位置上一致的最近皮质下小梗死相吻合。值得注意的是，这种病变通常由脑小动脉血管疾病引起，而非明显的大动脉或心源性栓塞。此外，脑部影像学检查并不总能观测到这些病变，因此，这一定义不涵盖那些在脑部成像上可见但没有明确相关急性症状的腔隙。
尽管ESO提供了这一详细的定义，但在实际临床中，大约15%～20%的病例中，腔隙性综合征的症状和体征可能与皮质卒中综合征相重叠，使得在急性阶段难以区分。为了提高诊断的准确性，ESO的最新指南提出了一些有助于诊断腔隙性卒中的考量因素：
临床症状与影像学不符：在症状发作的6小时内，单独的腔隙性临床综合征或NIHSS(美国国立卫生研究院卒中量表)评分对于检测皮质下小梗死既不敏感也不特异。然而，结合腔隙性综合征和NIHSS评分小于7分的卒中严重程度，可以高特异性地预测急性皮质下小梗死。
高级皮质功能障碍的迹象：如果患者表现出更高级皮质功能障碍，如忽视、失语症、视觉丧失等症状，这可能表明是皮质或较大的皮质下梗死，而非典型的腔隙性卒中。
先前存在的病变：先前存在的腔隙、白质疏松或其他神经影像学上的小血管疾病(SVD)标记、血压升高和糖尿病病史也可能增加新发卒中由小皮质下梗死引起的可能。
影像学检查：对于疑似腔隙性卒中的患者，应进行脑部影像学检查和颈动脉影像学检查，以确定卒中的原因、相关合并症以及未来的预防要点。
认知功能评估：鉴于腔隙性卒中与认知功能障碍的密切关联，ESO指南建议所有疑似患者进行认知功能评估，以识别可能存在的认知功能变化。
鉴别诊断
O指南强调了在临床诊断过程中需要综合考虑临床症状、影像学特征、患者年龄、家族史以及心血管风险因素。对于疑似腔隙性卒中的患者，应接受脑部影像学检查和颈动脉影像学检查，以及其他常规筛查，如血压、血糖、血脂和肝肾功能。
临床症状与影像学不符：根据本指南，我们需要警惕临床症状与影像学结果不一致的情况，这在大约15%-20%的病例中可能出现。
高皮质功能障碍：如果患者表现出高皮质功能障碍，如忽视、失语或视觉丧失，可能提示是一个皮质或较大的亚皮质梗死，而非典型的腔隙性卒中。
心源性和大动脉粥样硬化性疾病：对于疑似腔隙性卒中的患者，还应排除心源性或大动脉粥样硬化性血栓栓塞性疾病，这可能需要通过心脏超声、颈部血管成像等检查来评估。
动脉夹层：对于有夹层症状和体征的患者，需要通过血管成像来排除动脉夹层。在年轻患者或有家族史的情况下，还需要考虑罕见的遗传性小血管疾病，并可能需要进行基因检测。
脑出血：由于腔隙性卒中患者通常有较高的脑出血风险，特别是当存在微出血或白质疏松等影像学标志时，需要通过CT或MRI来区分缺血性和出血性卒中。
其他疾病：还应考虑其他可能导致类似症状的疾病，如脑肿瘤、感染、代谢性疾病等。
治疗推荐
以下是针对腔隙性缺血性卒中患者的最新治疗推荐，旨在提供基于当前最佳证据的临床指导。
溶栓治疗
对于疑似急性腔隙性缺血性卒中患者，推荐按照现行指南进行评估，并给予0.9mg/kg阿替普酶治疗，以期改善患者预后。
抗血小板与血压管理
目前对于抗血小板治疗的最佳方案尚无共识，需要更多研究来确定。对于未接受静脉溶栓治疗且血压小于220/110mmHg的患者，建议在超急性期避免常规使用降压药。而对于接受溶栓治疗的患者，建议在推注前维持血压低于185/110mmHg，推注后低于180/105mmHg，并持续至阿替普酶输注后24小时内。
二级预防与长期管理
长期抗血小板治疗：建议疑似腔隙性缺血性卒中患者在卒中发病后2-4周内开始长期单药抗血小板治疗，使用阿司匹林或氯吡格雷。
长期血压控制：为了预防复发性卒中和主要不良心血管事件，建议疑似腔隙性缺血性卒中患者采用抗高血压治疗。
降血脂治疗：尽管降脂治疗的效果尚不确定，但一般认为它对减少未分类的缺血性卒中患者的临床不良结果有效。
生活方式干预：建议腔隙性卒中患者采取健康的生活方式，包括定期体育锻炼、保持健康体重、避免吸烟和过量饮酒，以及摄入低钠的健康平衡膳食。
小结
O的指南提供了基于证据的推荐，包括精确诊断、治疗指导、风险评估和预防策略。指南给腔隙性缺血性卒中患者带来了治疗上的新希望。简单来说，如果在卒中发生后的黄金时间内使用特定溶栓药物，可能会帮助患者恢复得更好。此外，长期服用抗血小板药物和控制好血压也是预防再次卒中的重要措施。虽然有些治疗方法的效果还不是完全清楚，但保持健康的生活方式，比如规律运动、均衡饮食和戒烟，对预防卒中复发有一定好处。
同时，ESO指南指出了当前研究的不足，并提出了未来研究的方向，包括个体化治疗、新药物和治疗方法的研发、认知功能保护、生活方式干预以及跨学科合作。
参考文献
WARDLAW JM, CHABRIAT H, DE LEEUW FE, et al. European stroke organisation (ESO) guideline on cerebral small vessel disease, part 2, lacunar ischaemic stroke[J]. Eur Stroke J. 2024, 9(1):5-68. DOI:10.1177/23969873231219416.
导语：腔隙性卒中是一种常见的脑血管疾病，对患者的健康构成重大威胁。欧洲卒中组织(ESO)发布的最新指南，为我们提供了基于当前最佳证据的治疗推荐。
脑小血管病(cerebral small vessel disease，cSVD)是引发卒中的一个主要因素，其中腔隙性卒中大约占所有缺血性卒中的25%，并成为脑内出血的主要诱因。除了卒中，cSVD还可能引起认知功能下降、行动能力受限和情绪问题，有时这些症状可能不易察觉，但可以在进行脑部扫描时被意外发现。cSVD通常是由于脑部小动脉的内在病变引起的，这可能至少部分归因于内皮细胞功能障碍或其他血管壁问题。
最近，欧洲卒中组织(ESO)更新了其关于脑小血管病的诊疗指南，特别在该系列的第二部分中，对腔隙性卒中的诊断标准、治疗策略和未来的研究方向进行了全面的阐述。本文将对此版指南进行解读。
定义和诊断
指南中对腔隙性卒中的定义进行了精确阐述，将其描述为由小的皮质下缺血性病变引起的急性脑卒中。这种卒中的特点是患者出现的症状和体征与时间和位置上一致的最近皮质下小梗死相吻合。值得注意的是，这种病变通常由脑小动脉血管疾病引起，而非明显的大动脉或心源性栓塞。此外，脑部影像学检查并不总能观测到这些病变，因此，这一定义不涵盖那些在脑部成像上可见但没有明确相关急性症状的腔隙。
尽管ESO提供了这一详细的定义，但在实际临床中，大约15%～20%的病例中，腔隙性综合征的症状和体征可能与皮质卒中综合征相重叠，使得在急性阶段难以区分。为了提高诊断的准确性，ESO的最新指南提出了一些有助于诊断腔隙性卒中的考量因素：
临床症状与影像学不符：在症状发作的6小时内，单独的腔隙性临床综合征或NIHSS(美国国立卫生研究院卒中量表)评分对于检测皮质下小梗死既不敏感也不特异。然而，结合腔隙性综合征和NIHSS评分小于7分的卒中严重程度，可以高特异性地预测急性皮质下小梗死。
高级皮质功能障碍的迹象：如果患者表现出更高级皮质功能障碍，如忽视、失语症、视觉丧失等症状，这可能表明是皮质或较大的皮质下梗死，而非典型的腔隙性卒中。
先前存在的病变：先前存在的腔隙、白质疏松或其他神经影像学上的小血管疾病(SVD)标记、血压升高和糖尿病病史也可能增加新发卒中由小皮质下梗死引起的可能。
影像学检查：对于疑似腔隙性卒中的患者，应进行脑部影像学检查和颈动脉影像学检查，以确定卒中的原因、相关合并症以及未来的预防要点。
认知功能评估：鉴于腔隙性卒中与认知功能障碍的密切关联，ESO指南建议所有疑似患者进行认知功能评估，以识别可能存在的认知功能变化。
鉴别诊断
O指南强调了在临床诊断过程中需要综合考虑临床症状、影像学特征、患者年龄、家族史以及心血管风险因素。对于疑似腔隙性卒中的患者，应接受脑部影像学检查和颈动脉影像学检查，以及其他常规筛查，如血压、血糖、血脂和肝肾功能。
临床症状与影像学不符：根据本指南，我们需要警惕临床症状与影像学结果不一致的情况，这在大约15%-20%的病例中可能出现。
高皮质功能障碍：如果患者表现出高皮质功能障碍，如忽视、失语或视觉丧失，可能提示是一个皮质或较大的亚皮质梗死，而非典型的腔隙性卒中。
心源性和大动脉粥样硬化性疾病：对于疑似腔隙性卒中的患者，还应排除心源性或大动脉粥样硬化性血栓栓塞性疾病，这可能需要通过心脏超声、颈部血管成像等检查来评估。
动脉夹层：对于有夹层症状和体征的患者，需要通过血管成像来排除动脉夹层。在年轻患者或有家族史的情况下，还需要考虑罕见的遗传性小血管疾病，并可能需要进行基因检测。
脑出血：由于腔隙性卒中患者通常有较高的脑出血风险，特别是当存在微出血或白质疏松等影像学标志时，需要通过CT或MRI来区分缺血性和出血性卒中。
其他疾病：还应考虑其他可能导致类似症状的疾病，如脑肿瘤、感染、代谢性疾病等。
治疗推荐
以下是针对腔隙性缺血性卒中患者的最新治疗推荐，旨在提供基于当前最佳证据的临床指导。
溶栓治疗
对于疑似急性腔隙性缺血性卒中患者，推荐按照现行指南进行评估，并给予0.9mg/kg阿替普酶治疗，以期改善患者预后。
抗血小板与血压管理
目前对于抗血小板治疗的最佳方案尚无共识，需要更多研究来确定。对于未接受静脉溶栓治疗且血压小于220/110mmHg的患者，建议在超急性期避免常规使用降压药。而对于接受溶栓治疗的患者，建议在推注前维持血压低于185/110mmHg，推注后低于180/105mmHg，并持续至阿替普酶输注后24小时内。
二级预防与长期管理
长期抗血小板治疗：建议疑似腔隙性缺血性卒中患者在卒中发病后2-4周内开始长期单药抗血小板治疗，使用阿司匹林或氯吡格雷。
长期血压控制：为了预防复发性卒中和主要不良心血管事件，建议疑似腔隙性缺血性卒中患者采用抗高血压治疗。
降血脂治疗：尽管降脂治疗的效果尚不确定，但一般认为它对减少未分类的缺血性卒中患者的临床不良结果有效。
生活方式干预：建议腔隙性卒中患者采取健康的生活方式，包括定期体育锻炼、保持健康体重、避免吸烟和过量饮酒，以及摄入低钠的健康平衡膳食。
小结
O的指南提供了基于证据的推荐，包括精确诊断、治疗指导、风险评估和预防策略。指南给腔隙性缺血性卒中患者带来了治疗上的新希望。简单来说，如果在卒中发生后的黄金时间内使用特定溶栓药物，可能会帮助患者恢复得更好。此外，长期服用抗血小板药物和控制好血压也是预防再次卒中的重要措施。虽然有些治疗方法的效果还不是完全清楚，但保持健康的生活方式，比如规律运动、均衡饮食和戒烟，对预防卒中复发有一定好处。
同时，ESO指南指出了当前研究的不足，并提出了未来研究的方向，包括个体化治疗、新药物和治疗方法的研发、认知功能保护、生活方式干预以及跨学科合作。
参考文献
WARDLAW JM, CHABRIAT H, DE LEEUW FE, et al. European stroke organisation (ESO) guideline on cerebral small vessel disease, part 2, lacunar ischaemic stroke[J]. Eur Stroke J. 2024, 9(1):5-68. DOI:10.1177/23969873231219416.
