医保基金监管又一重磅举措来了，直接监管到人。
01
医保基金监管又一利器
一人一码，直接监管到人
9月27日，国家医保局发布《国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格》医保发〔2024〕23号（文末附全文）。
2024年，以政策宣传、培训等准备工作为主，2025年正式实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理。
此前，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门在医保支付资格管理方面进行了积极探索和实践。
国家医保局副局长颜清辉在同日的发布会上指出，近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。
未来，定点医药机构（医疗机构、零售药店）涉及医保基金使用的相关人员均被纳入备案管理。
具体来看包括：
一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；
二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。
这两类人员取得医保支付资格后，直接纳入医保监管范围。
各级医疗保障经办机构应当建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等医保支付资格管理流程，加强基金审核结算全流程管理。
具体来看，在登记备案环节，定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息，进行登记备案，取得国家医保相关人员代码（通过“贯标”已完成），形成“一医一档”。
登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态等。
在同日的发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣表示，每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
我们查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力，顾荣强调。
02
记分制
达到一定分值暂停/终止相关人员费用结算
所谓记分是指，各级医疗保障经办机构对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关责任人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门认定相关责任人员的责任，根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。
值得注意的是，在一人一码、记分管理之下一处违规违法可能面临处处受限。
在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或终止。
同时，多点执业的医师在各执业点记分累积计算。
一个自然年度内记分达到12分，登记备案状态维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
登记备案状态异常的相关人员为参保人提供的医药服务，医保费用不予结算。
相关人员医保支付资格管理工作实施后，各省级医疗保障行政部门应将本省实施细则和年度记分、暂停、终止情况报国家医保局备案。
登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。
医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。
03
医保基金监管形势依然严峻复杂
处在“去存量、控增量”的关键阶段
9月27日上午9:00，国家医保局召开新闻发布会，介绍“建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度”有关情况。
国家医保局副局长颜清辉指出，国家医保局今年进一步加大医保基金监管力度，不断拓展监管的广度和深度。
国家医保局持续加大飞行检查力度，通过年度例行飞检和“四不两直”专项飞检相结合的方式，充分发挥飞行检查“利剑”作用。
今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。
今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。从这些数据可以看出，今年的医保基金监管工作跑出了“加速度”。
当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，基金使用环节类似无锡虹桥医院的欺诈骗保违法违规行为仍时有发生，处在“去存量、控增量”的关键阶段，距离实现根本性好转还需持续用力，久久为功。
END
内容沟通：郑瑶（13810174402）
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01
医保基金监管又一利器
一人一码，直接监管到人
9月27日，国家医保局发布《国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格》医保发〔2024〕23号（文末附全文）。
2024年，以政策宣传、培训等准备工作为主，2025年正式实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理。
此前，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门在医保支付资格管理方面进行了积极探索和实践。
国家医保局副局长颜清辉在同日的发布会上指出，近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。
未来，定点医药机构（医疗机构、零售药店）涉及医保基金使用的相关人员均被纳入备案管理。
具体来看包括：
一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；
二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。
这两类人员取得医保支付资格后，直接纳入医保监管范围。
各级医疗保障经办机构应当建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等医保支付资格管理流程，加强基金审核结算全流程管理。
具体来看，在登记备案环节，定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息，进行登记备案，取得国家医保相关人员代码（通过“贯标”已完成），形成“一医一档”。
登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态等。
在同日的发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣表示，每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
我们查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力，顾荣强调。
02
记分制
达到一定分值暂停/终止相关人员费用结算
所谓记分是指，各级医疗保障经办机构对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关责任人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门认定相关责任人员的责任，根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。
值得注意的是，在一人一码、记分管理之下一处违规违法可能面临处处受限。
在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或终止。
同时，多点执业的医师在各执业点记分累积计算。
一个自然年度内记分达到12分，登记备案状态维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
登记备案状态异常的相关人员为参保人提供的医药服务，医保费用不予结算。
相关人员医保支付资格管理工作实施后，各省级医疗保障行政部门应将本省实施细则和年度记分、暂停、终止情况报国家医保局备案。
登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。
医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。
03
医保基金监管形势依然严峻复杂
处在“去存量、控增量”的关键阶段
9月27日上午9:00，国家医保局召开新闻发布会，介绍“建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度”有关情况。
国家医保局副局长颜清辉指出，国家医保局今年进一步加大医保基金监管力度，不断拓展监管的广度和深度。
国家医保局持续加大飞行检查力度，通过年度例行飞检和“四不两直”专项飞检相结合的方式，充分发挥飞行检查“利剑”作用。
今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。
今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。从这些数据可以看出，今年的医保基金监管工作跑出了“加速度”。
当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，基金使用环节类似无锡虹桥医院的欺诈骗保违法违规行为仍时有发生，处在“去存量、控增量”的关键阶段，距离实现根本性好转还需持续用力，久久为功。
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